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【医案】沈洪教授治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变经验

 一元堂中医张 2020-10-16

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是消化系统常见病,常合并肠上皮化生,随病情进展,少数可出现异型增生(上皮内瘤变),经历长期的演变可发展为胃癌。慢性胃炎→萎缩→肠上皮化生→异型增生→胃癌(Correa模式)是国际上公认的胃癌发病模式[1]。慢性萎缩性胃炎癌前病变是在慢性萎缩性胃炎病变基础上合并肠上皮化生及异型增生。异型增生及中重度肠上皮化生均属于胃癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer,PPLGC),重度异型增生及肠上皮化生发展为胃癌的风险大大增加,轻中度异型增生及肠上皮化生大部分可逆转而较少恶变为胃癌[2]。因此减缓或逆转CAG及PLGC的进展可以降低胃癌的发生率。中医采用辨证论治与个体化用药相结合,不仅可改善患者症状,对部分患者的肠上皮化生及异型增生具有逆转作用。根据症状,本病可归属于中医“胃痛”“胃痞”“痞满”“嘈杂”等范畴。吾师沈洪教授为国家级名中医,江苏省中医院消化科主任医师,博士研究生导师,享受国务院特殊津贴,精研典籍,潜心脾胃病诊治研究40余年,对本病的治疗形成了独具特色的诊疗思路,现总结如下。


病因病机

《灵枢·五味》曰:“胃者,五脏六腑之海也;水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃”。薛己言:“脾胃为五脏之根蒂,人体之本源。脾胃一虚,诸症峰起……若脾胃充实,营血健壮,经隧流行而邪自无所容”。脾胃同居中焦,主运化、腐熟水谷,为“气血生化之源”,具升清降浊之功,为气机升降之枢纽。沈师认为,本病多因禀赋不足,外邪侵袭,饮食伤胃,情志失调,劳逸过度等致脾胃虚损,脾胃运化失司,气血生化乏源,日久胃络失养,继而导致黏膜萎缩。另一方面,脾损胃伤,脾失健运,胃失和降,中焦气机升降失调,又易产生多种病理因素,如气滞、湿(痰)阻、食积、寒凝、热郁、血瘀、邪毒等,诸邪阻胃,加之正虚无力祛邪,可致胃络气血运行不畅,湿浊邪毒瘀结于胃络,胃络瘀滞日久,胃膜受损,渐出现胃黏膜腺体减少、萎缩,甚至发生肠上皮化生、异型增生及癌变等病理改变。因此本病以脾胃虚弱为本,以血瘀邪毒蕴结胃络为标,正虚与局部的邪实并见是本病的主要病机特点。


治法治则

针对本病本虚标实,虚实夹杂的病机特点,沈师提出从“虚”“瘀”“毒”论治本病;并强调五脏六腑相关,注重整体的分析与治疗;重视“胃镜象”,常将其作为临证选药的依据。

01
从“虚”论治,健运脾胃

CAG伴PLGC的患者大多存在饮食不节、喜食烧烤腌炙、外邪侵袭、忧思郁怒、劳倦久病等诱因,皆可使脾胃受戕,运化失健,气血俱虚,胃络失于护卫濡养。日久胃黏膜防御功能减弱,幽门螺杆菌(Hp)、胆汁等邪毒损伤胃膜,中焦壅滞,浊毒内蕴,日久毒瘀互结,内伏于胃膜而发病。正如《脾胃论》云:“百病皆由脾胃衰而生”。脾胃虚弱是本病发生、发展及病理演变的基础。临床发现,大多数CAG、PLGC的病人存在脾胃虚弱的症状及体征,且镜下可见胃黏膜苍白变薄,腺体萎缩、减少等胃体失荣之象。因此治疗上多以健运脾胃为核心,并贯穿于疾病治疗的始终。《内经》曰:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”,人体正气不足,免疫功能失调,是肿瘤发生的关键因素,有研究报道,健脾益气类方药有较好的提高和调节人体免疫功能的作用[3]。沈师常强调辨证论治的重要性,就本病而言,常将脾胃虚弱分为脾气虚、脾阳虚和脾胃阴虚。脾气虚者,以益气健脾为主,六君子汤为代表方。脾阳虚者,治以温补脾阳为主,如表现为胃脘隐痛、喜温喜按而脉弦或细弦者,以黄芪建中汤加减;如胃脘冷痛,得温痛减或伴有便溏而脉沉细者,以理中汤为基础方。阴虚者,多以胃阴不足为主,治当甘寒益胃,方选益胃汤、沙参麦冬汤等;兼有脾阴虚者,可合太子参、淮山药、扁豆、莲子肉等甘淡实脾,益气生阴。沈师用药强调轻灵流通,气机调畅,健运脾胃的同时要兼顾气滞、食停、湿阻等病理因素,或辅以佛手、香橼、紫苏梗、木香、砂仁等补中求通;或辅以炒山楂、炒谷芽、炒麦芽、焦神曲、炒莱菔子、槟榔等消食导滞;或辅以苍术、藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等醒脾化湿,做到补而不滞、滋而不腻。

02
从“瘀”论治,活血化瘀通络

《素问·痹论篇》指出:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通……”,叶天士进一步阐明:“初病气结在经,久则血伤入络”。本病多由慢性浅表性胃炎或其他慢性胃病发展而来,病程较长,病势迁延难愈,久病入络,胃络痹阻而成瘀。沈师临证多从“久病入络”“久病致瘀”论治。胃本为多气多血之腑,以通为用,以降为和,外邪饮食七情诸因伤胃,胃失和降,气机阻滞,血脉不利;或气郁化火,灼伤胃络动血,余血留滞;或脾胃阳虚,阴寒内生则血行涩滞;或气虚无力运血;或阴虚脉道空虚,血行涩滞,均可致胃络瘀阻。胃络瘀阻,可夹湿浊邪毒为患,日久可形成有形之积。正如《疡科心得集》所言:“癌瘤者,非阴阳正气所结肿,乃五脏瘀血浊气痰滞而成”。可见,瘀血是本病发生发展甚至发生恶变的关键病理环节。CAG及PLGC患者镜下常见胃黏膜血管网显露,色泽灰暗,黏膜呈颗粒状或结节样改变,部分患者可见舌质暗红或隐紫,边有瘀斑,舌下络脉瘀紫、迂曲、增粗,均为典型瘀血之表现。沈师临证时常根据血瘀的程度及病变的趋势选用活血化瘀药物,若虚损之证较明显,则用药宜和缓,以和血药物为主,以免耗气伤阴,伤络出血,如当归、丹参、三七、鸡血藤等;辨证虚证不甚明显,以实证为主者,活血、破血药物亦可选用,如桃仁、红花、川芎、莪术、石见穿等;痰瘀互结者,可遣破血散结药,如三棱、莪术、皂角刺、穿山甲、王不留行等,或酌加地龙、蜈蚣等虫类药散结通络。总之,临床上少见单纯的瘀血证,常兼见于其他证候中,当在行气、补气、养阴的基础上灵活选用活血化瘀药物,以达气血同调,胃络通畅。有研究表明[4],活血化瘀法能够增加胃黏膜血流,改善缺氧状态及营养物质供应,提高胃黏膜免疫能力,保护胃黏膜屏障。

03
从“毒”论治,清热化湿解毒

沈师认为,湿热邪毒蕴结胃腑在本病发生发展中起重要作用。叶天士《温热论》指出:“在阳旺之躯胃湿恒多,在阴盛之体脾湿也不少,然化热则一。”本病多由诸多内外之因损脾伤胃,脾失健运,胃纳失职,水湿停积,气机壅滞,郁而化热,湿热内生;或嗜食肥甘,湿热内蕴,或情志郁怒,郁而化热,湿阻热郁日久,终化为毒。即尤在泾所云:“毒,邪气蕴藉不解之谓”。湿热毒邪蕴结于胃,滞气机,凝胃络,继则湿热毒瘀互结阻于胃络,则毒腐成疮,瘀结成积,从而导致PLGC甚至癌毒的发生。另外本病多与幽门螺杆菌(Hp)感染有关,而Hp相关胃炎为一种感染性疾病,现代学者常将其类比为“邪毒”“湿毒”,具有“热”“毒”的致病特点。针对湿热邪毒阻于胃络的病机特点,沈师临证常加用清热化湿解毒药物,如黄连、黄芩、蒲公英、连翘、栀子等,可兼用仙鹤草、白花蛇舌草、藤梨根、山慈菇、半枝莲、半边莲等清热解毒抗癌之品。现代药理学研究表明,黄芩、黄连、仙鹤草等清热解毒药物具有一定的抗炎及抗Hp作用。然清热解毒药物多为寒凉之品,过用久用有碍湿伤脾之虞,临证须注意用药的度或配伍砂仁、苍术等辛温药物。

04
脏腑相关,整体调节

本病病位虽在胃,但病机根本在脾,与肝、肺、肾密切相关。首先应注意与肝的关系。“肝为起病之源,胃为传病之所”,若素体肝旺或情绪不畅,肝失条达,势必横逆克伐脾胃,而成肝脾(胃)不和之证,出现胃脘胀痛,嗳气频作,善太息等症状。“土得木而达”,在调理脾胃的同时要注意“肝脾同调”。临证时根据肝气、肝火、肝血、肝阴的不同,或加柴胡、香附、佛手、木香、陈皮疏解肝气;或加柴胡、青皮、枳实、白芍泻肝平木;或加牡丹皮、栀子、黄芩清肝泻火;或加白芍、乌梅、沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子等养肝柔肝。其次要注意与肺肾的关系。肺为主气之枢,肺气的宣发肃降对脾胃的升降功能有重要影响。如胃气上逆而见呃逆、胸脘痞闷,用降气、行气之法效果不著者,可尝试调理肺气,加用桔梗、枇杷叶轻宣肺气以助和胃降逆,法遵吴鞠通之宣痹汤。《温病条辨》言:“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之”,以枇杷叶、郁金、香豆豉、射干清轻宣畅,使肺气宣通,则脾胃升降复常,哕逆可除。肾为先天之本,脾为后天之本,脾胃与肾相互滋生促进,脾胃虚损日久,必累及肾脏。另外,CAG、PLGC的发生率及Hp的感染率均随年龄的增长而上升[5],这与人体衰老、机能减退有关。人体的衰老与肾脏密切相关。故对于病程较长或年老患者,当兼顾肾元,或温肾阳以助脾阳,或滋肾阴以养胃阴,有助于扶正祛邪及病变的逆转。

05
结合胃镜,中西互参

沈师临证时重视结合西医诊断,将内镜下胃黏膜病变表现和病理结果视作四诊的延伸指导临床用药。如镜下见胃黏膜糜烂、溃疡者,酌加薏苡仁、三七粉、白及粉、乌贼骨、煅瓦楞子、象贝母等护膜制酸,敛疡生肌;糜烂溃疡处见黏膜组织隆起或病理见小凹脓肿者,酌加蒲公英、生薏苡仁、连翘、当归等清热解毒、散结消肿;镜下见黏膜粗糙,呈颗粒或结节状增生,色泽灰暗者,酌加莪术、王不留行、炮穿山甲、丹参等化瘀通络、软坚散结;病理见肠上皮化生及不典型增生者,酌加莪术、石见穿、白花蛇舌草、半枝莲、白英、藤梨根、露蜂房等活血散结、解毒抗癌;Hp阳性者,酌加仙鹤草、蒲公英、黄连、黄芩等化湿清热药:伴胆汁反流者,酌加炒柴胡、郁金、金钱草等疏利肝胆之品。以胃体萎缩为主的CAG患者,胃酸分泌多减少,临床可表现为食谷不化,食欲减退,胃部隐痛,口干舌红等,沈师临证常将酸味药乌梅、宣木瓜、山楂与甘味药甘草合用,达以酸生酸,酸甘化阴之效,化生胃阴,刺激腺体分泌胃酸。


验案举隅

患者,男,56岁,2015年3月2日初诊。患者上腹隐痛反复发作3年余,伴腹胀,餐后胀甚,时有反酸,无嗳气,食欲差,神疲乏力,小便正常,大便质干,2~3日一行,舌质红隐紫,边有齿印,苔薄白腻,脉细涩。外院查胃镜示(2015-01-18):慢性胃炎伴糜烂(胃窦);HP(-);病理示:(窦小、胃角)轻中度慢性萎缩性胃炎伴肠化生,急性活动性,(窦小)灶性腺体见轻度异型增生。西医诊断:CAG伴低级别上皮内瘤变,中医诊断:胃痞(脾胃气虚,瘀毒内阻),治法:益气健脾,化瘀解毒,处方:炙黄芪15 g,潞党参15 g,炒白术10 g,茯苓15 g,广陈皮10 g,枳壳10 g,炒薏苡仁30 g,乌贼骨20 g,白及6 g,煅瓦楞子30 g,仙鹤草15 g,莪术10 g,炒当归10 g,藤梨根30 g,火麻仁15 g,焦神曲15 g,炙甘草3 g。14剂,水煎服,1剂/d。

2诊:2015年3月16日,上腹痛缓解,腹胀减轻,纳谷渐佳,大便正常,舌质红隐紫,边有齿印,苔薄白,脉细涩。原方基础上去火麻仁、炒当归,加石见穿15 g,白花蛇舌草30 g,续服。患者在此方基础上,随症加减,连续服药4个月后胃部症状尚平,无明显不适,复查胃镜:慢性胃炎,Hp(-)。病理示:(窦小、胃角)轻中度慢性浅表性胃炎。

按语:本案患者上腹隐痛反复发作多年,结合舌脉,属脾胃气虚,瘀毒内阻之候。脾胃气虚日久,脾阳不振,寒从中生,气血运行凝滞;或因脾胃虚弱,气虚无力运血,终致胃络瘀阻,不通则痛,故出现上腹痛,痛处固定;脾胃虚弱,运化失健,气机升降失常,则腹胀,餐后胀甚,纳差;肝气横逆犯胃,则反酸;脾虚津液不化,肠道失于濡润,则大便干;舌质红隐紫,边有齿印,苔薄白腻,脉细涩,均为脾胃气虚,瘀毒内阻之征象。因此治疗当标本兼顾,益气健脾以治本,化瘀解毒治其标。方中炙黄芪、潞党参、炒白术、茯苓、炙甘草为四君子汤加味,益气健脾;陈皮、枳壳理气行气消胀,和胃止痛,使补而不滞;乌贼骨、白及、煅瓦楞子护膜制酸;莪术活血化瘀,与黄芪配伍可扶正抗癌[6];仙鹤草、白花蛇舌草、石见穿、藤梨根抗癌解毒。诸药合用,虚、瘀、毒兼顾,共奏健脾益气、化瘀、解毒之效。

参考文献

[1] Correa P L,Piazuelo M B.The gastric precancerous cascade[J].Dig Dis,2012,13(1):2-9.

[2] Chooi E Y,Chen H M,Shen L, et al. Chronic atrophy gastritis is a progressive disease:analysis of medical reports from Shanghai(1985-2009) [J].Singapore Med J,2012,53(5):318-324.

[3] 何赛萍.中药抗肿瘤研究思路[J].浙江中医学院学报,2001,25(4):61-62.

[4] 吴红梅,崔濡涛.活血化瘀是治疗慢性萎缩性胃炎的重要法则[J].国医论坛,1997,12(2):20-22.

[5] 中华医学会消化病学分会.中国慢炎性胃共识意见[J].胃肠病学,2017,22(11):670-687.

[6] 骆殊,邵佳,沈洪,等.黄芪莪术配伍抑制MKN-45裸鼠人原位胃癌模型肿瘤生长、转移及COX-2表达的增效研究[J].时珍国医国药,2012,23(5):1164-1165.

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