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看病不求人,在中国为何这么难?

2020-10-17  tangaolus

经过多年医改,我国政府医疗卫生投入快速增长,医疗资源日益丰富,但看病挂号“一号难求”、住院“一床难求”的状况依然难以改观。我国看病求人的根源在于医疗资源配置不合理,在以政府投入为主的医疗服务体系中,发挥市场机制的作用仍然值得重视。

中国医疗体系的马太效应

为缓解包括看病难在内的一系列就医难题,早在2009年国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(俗称“新医改”),其中的五项重点目标中就有三项与医疗服务体系改革相关,包括健全基层医疗服务体系、促进基本医疗卫生服务均等化、推进公立医院改革试点。经过10年医改,政府医疗卫生投入占GDP的比重从2010年的1.39%增加到2018年的1.82%,到2019年我国已经有3.3万家医院和94万家基层医疗卫生机构,其中三级医院2548家,每千人卫生技术人员数由2010年的4.4人增加到2018年的6.8人,每千人医疗卫生机构床位数由2010年的3.6张增长到2018年的6.0张(见图1)[1]。


然而,“好医生”的供求依然严重失衡,大医院人满为患,基层医院却乏人问津。我国医疗市场中的“马太效应”十分明显。一方面,大医院拥有优秀人才和各类资源,吸引了大量患者;大医院市场份额增加又进一步吸引更多人才和资源。另一方面,基层医生由于接触到的患者有限,对新技术新设备掌握自然会落伍,职业发展受限,种种制约导致优秀医生流失。

我国三级医院大约占全部3.3万家医院的8%,却占了总门诊量的52%、总住院量的46%。三级医院医生日均负担患者数为7.8人,一级医院这一数字只有5.5人(见图2)。在此次新冠肺炎疫情中,我国医疗资源分配不均带来的严重影响表现得更为突出,由于基层医院检验设备跟不上,医生认识水平有限,疫情中民众集中到大医院就诊造成“医疗资源挤兑”,导致真正的肺炎病人反而没有机会得到及时的有效治疗。


为控制需求端的小病大医,各大公立医院通常会设置专家门诊、特需门诊等,希望用价格机制缓解看病难问题。不过,即便这两类门诊的挂号费用比普通门诊高出许多,相关预约号通常依然会被瞬间抢空。在这种情况下,若仅从市场供求角度看,专家挂号费还应进一步上涨才对。但医疗服务不同于普通商品,公立医院在提供基本医疗服务时需保持公平性和公益性,不能因为金钱和社会地位不同,排斥急需治疗的患者。所以,公立医院可以使用价格机制,却也需面对严格的价格管制。

没钱也应该要找好医生,有钱也不一定能预约到好医生。在这种局面下,社会关系对患者求医就显得尤其重要。然而,每个家庭的社会关系网包含了很多不平等因素,比如有钱有势者社会关系网更广泛,更可能找到好医生,能更快获得治疗。所以,看病求人实际上折射出我国医疗服务领域中的不公平,进而可能引起健康的不平等。北京市2015年“第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查”数据显示,收入及教育等社会经济指标对健康不平等的加大具有显著作用,贡献率分别为25.4%与16.0%。

总体而言,我国看病求人的根源在于医疗资源配置不合理,体现为资源集中于大医院,基层医疗机构难以留住人才;资源集中于少数大城市,小城镇和农村地区医疗资源匮乏;资源集中于医疗服务,预防保健长期被忽视。

市场先行:引入竞争,促进医疗人才流动

看病不求人,难就难在如何能够合理配置资源,其中建立能够促进医生自由流动并能激励医生进入基层医疗机构的机制尤为重要,引入必要的市场机制有助于克服这一难题。

首先,要打破医生不能自由流动的制度安排。

患者“看病求人”最终目的是想获得优质的医疗服务,医生是其中最为核心的资源,促进医生自由流动是合理配置医生资源、缓解看病难的一个重要途径。在许多国家或地区,医生都属于自由职业者,就业形式多样,既可以作为“个体户”单独行医,也可以与政府或者医疗机构签订雇佣或服务合同。我国台湾地区在解决看病难的问题时大力鼓励医生流动,比如规定有关部门及各公立医院不得设置障碍阻止医师自由择业和多点执业,保证医师多点执业的合法权益不受侵犯。

我国在2009年开始多点执业试点,到2017年颁布《医师执业注册管理办法》明确多点执业点数量不限、可异地多点执业,及至2019年颁布《关于开展促进诊所发展试点的意见》进一步鼓励医生创办诊所,这些均表明了政府决策层推动医生自由流动的意向。然而,我国人事制度改革滞后制约了医疗人才流动。公立医院医生属于事业编制,按照现有的制度安排和资源配置状况,流动带来的成本很高,大医院医生不愿意、不敢流动。我国三甲公立医院凭借体制优势,垄断了最优质的医疗相关资源,比如资金、设备、科研项目、职称评定权等。因而,我国医生价值不能在市场上获得体现,只能依附于医院。

医生自由流动受阻还和公众对非公立医院的态度相关。大多数民众对个体诊所和民营医院存在歧视,与我国多年形成的不同医院的社会声誉相关。实际上,国际文献对于不同所有制医院在成本、质量、效率等方面的差异并没有明确的结论,尤其是公立医院和民营非营利医院在上述各方面均无较大差异。因而大多数文献认为在医疗市场中所有制并非最重要的因素,引入必要的竞争可能更重要。根据我国的情况,2009年以来民营医院数量增长迅速,但大多为专科医院,而且声誉不佳,民营医院中被评为三级医院的只占所有民营医院的1%(见图3),根本无力与公立医院竞争。改变信任和声誉可能是一个漫长的过程,需要创造公平竞争的环境,而公平竞争的环境又依赖于好医生的自由流动。目前我国已经出台了土地供应优惠、税收优惠、简化审批程序等一系列利好政策,但缺乏医生资源是最大的制约。因而,医生自由流动和不同所有制医院公平竞争之间相互影响。


其次,要塑造医生个人声誉的市场评价体系。

“小病在基层,大病到医院,康复回社区”的分级诊疗格局在我国提出已有多年,但一直无法实现。一方面,大多数人会首选去大医院就诊,主要原因在于患者对基层医院的不信任,而这种不信任在一定程度上受到我国对医疗机构行政评级的影响。当医疗机构声誉形成的市场机制缺失时,公众主要基于医疗机构等级进行选择。我国根据医院规模、科研方向、人才技术力量、医疗硬件设备等对医院划分不同等级,其中三级甲等医院因为设备先进、病床规模大、科研能力强成为患者首选。事实上,不同层级医院对于常见病的医疗质量差异并不大,但医疗服务是声誉产品,患者通常无法准确判断医疗质量,只能依靠其他人释放的信息做出选择。另一方面,患者对于医疗消费具有强烈的风险规避倾向。只要有一部分人认为低等级医院就是低质量医院,这样的误解就会传递给越来越多的人。长此以往,优质医生资源逐渐从基层机构流失,进一步降低了基层医院声誉。

我国医生依附于医院,个人声誉形成机制受到限制。尽管近年来我国大力推进多点执业政策以促进医生流动,但效果甚微,这必将导致声誉的市场评价体系建立进展缓慢。欧美以及我国香港等地区的一些私人医生之所以努力维护自身的信誉,最大的原因是个人权责相当,只要有获得远期收益回报的激励,医生就有动机成为患者的合格“代理人”,从而减少医患之间的信息不对称,提高医疗质量和医疗效果。

近年来,我国患者可从第三方医疗平台上获取医生的评价信息,以确定哪些是好医生。比如创办于2006年的“好大夫在线”平台,截至2019年12月,共收录国内9917家正规医院的61万名医生信息(其中22万名医生实名注册),医生排名基于患者投票、病人管理及线上服务情况等多个因素。毋庸置疑,这是医生声誉市场评价的体现,但这一评价体系依然是基于医院良好的集体声誉下选择优质医生,比如“好大夫在线”提供的在线医疗服务中,三甲医院的医生占比高达78%。

未来,我国可借鉴欧美国家的做法,由第三方机构的评价报告和患者填写的评价表,定期公布医生声誉排名。排名不依附于医院,采用更为客观地反映医生业务水平和职业态度的指标。

再次,要激励更多医疗人才成为全科医生。

做好健康维护可以“治未病”,降低疾病发生率,从而减少对大医院的医疗需求。我国医疗体系长期以来重治疗、轻预防,缺少实质性的健康管理措施。从其他国家经验看,全科医生制度是健康管理的有效安排。大量文献表明,全科医生“守门人”制度做得越好的国家,相对人均预期寿命越长,医疗费用越低。通过健康管理和约束小病大治,可以有效控制医疗需求。此外,健康管理还包括对民众的健康教育,避免因为自身对疾病认知程度不足,盲目选择前往大医院就诊。

上海是全国最早实行家庭医生签约制度的地区。2011年,上海启动了家庭医生签约试点,2015年起进一步推行了以家庭医生为基础的“1+1+1”医疗机构组合签约,患者除了可以和家庭医生签约,还可以再选一家区级医院和一家市级医院签约,转诊的时候有更加快速的通道。复旦大学公共卫生学院针对上海长宁区签约服务的调查发现,签约的慢病患者在慢性病防治以及费用控制方面都要优于非签约患者。

需要指出的是,在以政府投入为主的英国,全科医生诊所却是私人的。也就是说,即使是由政府主导的医疗体系,医疗服务也可以委托给私人提供。在很多国家和地区,全科医生完全可以是高收入和高社会地位的群体。在这些国家和地区,成为全科医生的成长路径基本一致:通过执业医生考试后,医生在医院工作一段时间,之后凭借技术和声誉自办诊所,社会中80%以上的门急诊由诊所完成。从收入看,2015年,英国、加拿大和德国的全科医生工资为社会平均工资的4倍左右,而我国全科医生工资仅与社会平均工资持平。从人数看,我国全科医生占医生总数比例为6%,远低于美国的12%、英国的28%、德国的42%和加拿大的48%。

2018年国务院办公厅颁布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》,明确医疗机构相关规划布局,不对全科诊所的设置作出限制,实施市场调节,支持符合条件的全科医生个体或合伙在城乡开办全科以上诊所。长远来看,可通过家庭医生签约制度,加强医生之间竞争。医生服务越好,签约人数越多,由此可以获得越高的报酬,从而吸引优秀人才。

政府责任:保障社会公平的必要前提

医疗服务区别于其他商品的一个重要特征是其消费应具有公平性,即获得医疗服务是每个公民的权利,不应与收入和财富相关;医疗服务与食品、住房、教育等共同构成公共服务的主要内容,政府需要承担提供公共基本服务的责任。

为了维护公立医院的公益性,政府需要为民众提供基本医疗服务,提高低收入人群的医疗可及性。在国家医疗卫生投入不到位、公立医院公益性目标缺乏保障、看病贵问题普遍存在的情形下,由市场配置医疗资源的一个前提是政府投入要能跟上。因此,单纯引入市场化改革不能保证实现满足基本医疗需求的目的。在市场导向下,医疗资源倾向于流入大城市或大医院,提供获利性较强的服务。如果政府投入不到位,普通医疗服务的价格也会被拉高,而且农村地区以及城市的社区医院难以发展。在我国收入差距和城乡差异较大的背景下,建立以公立医院为主导、其他所有制机构为补充的医疗体系仍然是必须的。

政府采取的另一重要措施是提供社会医疗保险。在发生大额医疗支出时,个人和家庭储蓄可能不足以应对,医疗保险在分担健康风险方面的作用毋庸置疑。一方面,医疗保险市场是典型的信息不对称市场,若由市场提供则一方面会导致保费很高,很多人买不起保险;另一方面,很多保险公司不愿意为健康较差的人提供保险。政府提供的社会保险可以在很大程度上克服保险市场的逆选择问题。我国已经实现全民医保,95%以上的民众均被医保覆盖,目前目录内药品和服务的报销比例高达70%左右,这一巨大成就成为发展中国家学习的典范。我国实行全民医保的一个重要经验是有大量的政府补贴。我国城乡居民医保缴费中政府补贴占到70%~80%。人口老龄化程度和收入水平提高必然带来更多医疗消费需求,我国未来财政支出结构需要随之调整,将更多财政资源配置到医疗领域。

注释:
[1] 本文数据来源除了特别说明外,均来自《中国卫生健康统计年鉴》。

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