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原发性骨质疏松患病率高、危害大、知晓率低、诊治率低，但可防可治。如果能加强高危人群的筛查与识别，坚持生活方式及早预防，骨质疏松并非洪水猛兽；即使已经发生过脆性骨折，适当的治疗依然可以降低再次骨折的风险[1]。在分级诊疗的大背景下，社区基层卫生机构理应成为骨质疏松诊疗的第一道防线[1]。 1 指南次第推出，问答教你实际操作！ 2017 年，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会更新完善了《原发性骨质疏松诊疗指南》[2]，提纲挈领地为临床医生骨质疏松的诊断、治疗和预防工作提供了指导，强调了骨质疏松可防可治且预防重于治疗 [2,3]。这就对社区基层的骨质疏松防治工作提出了更高要求。为此，在 2019-2020 年中华医学会等牵头制定了《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》[4] 和《原发性骨质疏松症基层诊疗指南》[5] 及其实践版 [6]，为基层医务人员切实做好骨质疏松社区防控工作提供了具有操作性的指导。接下来，我们就以问答的形式深入解读这些指南。 2 面对骨质疏松，作为医生该怎么办？ 1、筛查：早诊早治，重在筛查，如何轻松识别骨松患者？ 社区卫生服务中心的工作重在筛查，面对辖区内人数众多的中老年居民，我们要如何才能快速锁定高风险人群？指南推荐了以下 4 个工具用于筛查[2,4,5]。 | IOF 骨质疏松风险 1 分钟测试题：是根据患者的简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者回答是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅用于初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断 [2]。  图 1：IOF 骨质疏松风险 1 分钟测试题 [2] | OSTA 指数：仅需知道患者的体重和年龄就能计算，但特异性较差，需要与其他筛查手段配合使用，且仅适用于绝经后的女性。为免去临床工作中的计算工作，目前普遍采用年龄和体重对照简图速查评估 [5]。  图 2：OSTA 工具中年龄、体重 与骨质疏松风险级别的关系 [5] | FRAX 工具：初筛提示骨质疏松风险较高的患者应接受 FRAX 工具评估。这一工具根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型，评估患者未来 10 年发生髋部骨折及椎体、前臂、髋部或肩部骨质疏松性骨折的概率。目前针对中国人群的 FRAX 工具只需对相关信息的简单勾选，就可直接得出 10 年骨折绝对风险（https: //www.sheffield.ac.uk/FRAX/）[5]。 | 跌倒风险筛查和平衡功能及肌力评估：以上 3 个筛查工具被多个指南共同推荐，《原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则》额外推荐了这一评估项目，并指出须重视对社区 65 岁及以上居民进行跌倒相关危险因素的评估及干预。对于具有跌倒风险的社区居民使用「起立-行走」计时测试（TUG）评估躯体能力，如果有问题则需要进一步评估 [4]。 2、转诊：怀疑骨松，什么样的患者要转诊？ 转诊在社区基层指南中是比较有特色的一部分内容，骨质疏松症临床症状不特异，所以应及时做好转诊工作以免延误诊治。2019 年的原则中，列出了 7 条明确的转诊指标[4]： (1) 骨质疏松初筛后，基层医疗卫生机构如无确诊条件，须转诊至上级医院明确诊断、制定治疗方案，然后转回基层医疗卫生机构进行长期规范随访治疗和管理，并定期（一般可为 0.5～1 年）到上级医院复诊，评估患者治疗及管理效果。 (2) 首次诊断骨质疏松症，但病因不明，或疑似继发性骨质疏松症患者。 (3) 严重骨质疏松症患者或伴全身疼痛症状明显者。 (4) 继发性骨质疏松患者病因无法明确或无法治疗的患者。 (5) 经规范治疗后症状、体征无改善的骨质疏松症患者。 (6) 骨质疏松症患者并发心、脑血管疾病及其他内分泌代谢疾病等或出现新的特殊情况，基层医疗卫生机构处理困难者。 (7) 基层医疗卫生机构因治疗药物等条件限制需转诊处理者。 根据「基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动」的分级诊疗模式，基层医疗卫生机构在对这 7 类基层难以处理的病人进行转诊后，上级医院应该为患者提供明确的骨质疏松诊断，制定个体化治疗方案，鉴别诊断疑难病例的急危重症，并根据需要完善相关检查、明确病因，开展综合及规范的治疗。待患者病情稳定之后再向下转诊进行后续治疗、随访和康复。通过各级医疗机构之间的分工协作、通力配合，全面防控骨质疏松症[4]。  图 3：骨质疏松的分级诊疗 [4] 3. 钙剂：患者提问，想补钙平时怎么做？ 钙是人体骨骼重要的组成部分，在中国人的日常饮食中，含钙较高的食物主要是奶制品和深绿叶蔬菜，但中国人常见乳糖不耐受，造成日常饮食中的含钙量偏低 [7]。一个好汉三个帮，钙剂也要维生素 D 来帮。维生素 D 是人体必需的营养素，其活性产物 1,25(OH)2D 能够促进小肠对钙的吸收，有利于骨骼的正常矿化 [7]。 表 1 钙剂和维生素 D 的摄入与注意事项 [4,7]  根据营养调查显示，我国居民每日膳食摄入钙不足 400mg，仅为推荐量的 45%[8]，故如饮食中钙摄入不足或者太阳晒得不够，可以通过钙剂和维生素 D 剂补充。补钙常用碳酸钙 D3 片，每片含碳酸钙 1.5g+维生素 D3 125 IU，口服，每次 1 片、每天 1～2 次 [5]。 4. 治疗：钙剂打底，我还要熟悉哪些药？ 钙剂和维生素 D 是骨质疏松预防和治疗的基础[4]，除此之外，使用有效的抗骨质疏松药物可以增加骨密度、改善骨质量、显著降低骨折的发生风险[4]。 基层医疗卫生机构应承担方案确定后的长期治疗及随访管理，医生需要熟悉抗骨质疏松的特点，告知患者用药注意事项，及时发现不良反应，调整治疗方案或转诊至上级医院 [4]。因此，社区基层应该更关注药物的具体服用方法，为患者提供用药细节上的指导。 应该接受抗骨质疏松药物治疗的患者包括 [4]： （1）发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者； （2）双能 X 线吸收检测法（DXA）检测 T 值 ≤-2.5 者； （3）DXA 检测-2.5<T 值 <-1.0，伴随肱骨上 段、前臂远端或骨盆脆性骨折，或 FRAX 工具预测 10 年髋部骨折概率 ≥ 3%，或任何主要骨质疏松性骨折发生概率 ≥ 20% 者。 表 2 防治骨质疏松主要药物 [2]  5. 随访：长期随访，回归社区，骨质疏松随访怎么做？ 社区基层医生是人们健康的守门人，作为离社区居民最近的医生不仅要承担起骨质疏松患者随访的任务，对社区内的骨质疏松风险也应该了如指掌，实现分层管理。一般建议将社区居民分为一般人群、高危人群、骨质疏松症患者和骨质疏松性骨折患者 4 类，针对不同人群给予不同的关照[4]。特别是对于使用抗骨质疏松药物的患者，医生还需要承担起长期规范随访治疗和管理的任务，规范定期复查 [4]。 表 3 社区骨质疏松分层管理 [4]  表 4 抗骨质疏松药物使用前后监测 [4]  参考文献： [1] 刘菊香, 刘静. 基层医生应重视骨质疏松症的防治 [J]. 中华全科医师杂志,2020,19(4):290-292. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200117-00057. [2] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-443. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2017.05.002. [3] 章振林, 金小岚, 夏维波. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017 版) 要点解读 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5): 411-412. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2017.05.001. [4] 原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(1): 1-10. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2019.01.001. [5] 原发性骨质疏松症基层诊疗指南（2019 年）[J]. 中华全科医师杂志,2020,19(4): 304-315. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200117-00058. [6] 原发性骨质疏松症基层诊疗指南（实践版·2019）[J]. 中华全科医师杂志,2020,19(4): 316-323. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200117-00059. [7] 中国营养学会骨营养与健康分会, 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36 (08): 643-653. DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20200408-00261. [8] 赵丽云, 刘素, 于冬梅, 何宇纳, 于文涛, 贾凤梅. 我国居民膳食营养状况与《中国食物与营养发展纲要 (2014—2020 年)》相关目标的比较分析 [J]. 中国食物与营养,2015,21(08):5-7. 内容策划：王冬宛 内容审核：王冬宛、苏越 仅供医疗卫生专业人士阅读参考 NP-CN-CAL-20-00071 有效期：2022/9/25 |
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