胃癌是我国发病率及病死率最高的恶性肿瘤之一[1]。随着经济发展，居民健康意识的不断提高，早期胃癌患者的比例也在逐步增加[2]。通过规范的手术及内镜治疗，早期胃癌患者可以获得很好的肿瘤学疗效[3]。与此同时，规范化手术的推广和药物治疗的发展，也使得局部进展期胃癌患者的疗效不断得到改善[4]。生存时间的延长、经济水平的提升和居民健康意识的进步，必然带来术后生活质量的要求相应提高，如何最大程度保护胃癌患者的胃功能，已成为胃外科医生关注的热点问题。 胃癌的外科治疗目前是以临床分期为基础，尚未达到精准医疗要求下的个体化治疗，见图1[5]。对于临床分期为T1aN0的低危早期胃癌患者，内镜手术是其标准治疗；对于局部进展期（T2~4或N+）胃癌患者，远端胃切除或全胃切除联合D2淋巴结清扫术是其标准的手术治疗方式；介于两者之间的高危T1a和T1bN0分期的患者，则可以考虑缩小范围的手术。在这样的治疗模式背景下，对于胃功能的保护大体可以分为两类：一是功能重建，二是功能保留。对于局部进展期胃癌手术来说，远端胃切除和全胃切除等标准手术的范围缩小应该慎重，功能重建是保护胃功能的主要方式。缩小手术范围需要在获得肿瘤阴性切缘的前提下合理缩小胃的切除范围，同时，根据胃癌的临床病理特点调整淋巴结的清扫范围，这部分患者属于目前功能保留性胃切除术的“用武之地”。本文将从胃的生理功能、功能重建手术和功能保留手术等方面进行探讨，梳理相关概念，同时简单介绍相关进展和挑战。 要讨论胃的功能重建或保留手术，首先需要明确胃的生理功能。胃的生理功能主要包括生理通道、储存食物、初步消化食物、吸收部分营养元素和内分泌等[6]。 1.生理通道功能及其重建和保留： 胃的生理通道功能是指胃连接食管和十二指肠，作为消化道的一部分维持其连续性。同时，贲门的食管下括约肌和幽门的幽门括约肌起到了该生理通道的“阀门”作用，保证了食物和消化液的单向通行，避免食糜和消化液的反流。 十二指肠和近端空肠在脂肪、蛋白质的消化以及对钙、铁等元素的吸收中，具有不可替代的作用。因此，手术中保留食管和十二指肠的连接功能，对改善患者术后的营养状态具有重要作用。在胃癌的标准手术中，BillrothⅠ式远端胃切除术成功重建了食管和十二指肠的连接功能，而远端胃切除术的其他重建方式则没有达到相应目的。在全胃切除术中，通过间置空肠的方式可以重建食管和十二指肠的连接。但是由于一直缺乏生活质量等循证医学的优势证据，加之间置空肠操作复杂、吻合口较多等特点，在临床实践中，Roux⁃en⁃Y仍为主流消化道重建术式[7]。在功能保留手术中，保留幽门远端胃切除术（pylorus⁃ preserving gastrectomy，PPG）、近端胃切除术食管⁃残胃吻合和双通道重建都成功保留了食管和十二指肠的连接。双通道重建由于两条通路的存在，食糜通过残胃进入十二指肠的效果难以准确评估，近期也有关于通过手术方式改良以期获得通路控制的报道[8]。 生理通道的单向通行功能主要是通过贲门和幽门来保证，对该功能的重建或保留可以改善患者术后的反流症状、减少胆汁反流性胃炎和食管炎的发生。对贲门功能的重建是近端胃切除术的研究热点。目前临床应用的食管胃吻合“工”型皮瓣法（Kamikawa法）、Side⁃overlap等都在一定程度上重建了贲门功能，有效降低了患者术后的食管反流发生率[9⁃10]。针对幽门功能的重建，目前尚无相关术式报道。在功能保留方面，PPG手术仅进行中段胃的切除，同时保留贲门和幽门，这样可以最大程度减少反流的出现，但是在手术中要注意保留幽门血管和支配神经，以免出现幽门功能障碍，产生胃排空延迟等并发症[11]。近端胃切除术保留了部分远端胃，使幽门的功能得以保留。此外，近年来应用逐渐增多的次全胃切除术（subtotal gastrectomy，STG）与传统的全胃切除术相比，保留了贲门和部分胃底，也有助于改善患者的食管反流症状[12]。 2.储存功能及其重建和保留： 胃的储存功能主要体现在两方面，一是储存食糜，二是对食糜的逐步排空。对胃储存功能的重建和保留主要是对胃的残余容量和排空节律的重建和保留。通过重建或保留胃的容量可以增加患者术后的进食量，进而改善患者的营养状态。对排空节律的重建和保留，可以避免食糜过多、过快地进入小肠，进而避免倾倒综合征等术后并发症的出现。 对胃容量的保留主要通过缩小胃切除范围的方式实现。与标准手术相比，近端胃切除术、STG、PPG以及部分胃切除术等都可以达到保留胃容量的目的，内镜手术则最大限度地保留了胃的容量。各类空肠储袋及间置空肠等重建方法也可以在一定程度上达到重建容量的目的[13]。 胃排空节律的保留主要在PPG手术中得以体现。在PPG手术中，通过保留迷走神经肝支及幽门的分支，可保留部分幽门的节律性排空功能[11]。对排空节律的重建，则可以部分通过储袋和间置空肠的变体来实现，例如ρ型空肠储袋的构建、逆行空肠段的间置等方式，有助于减慢食糜通过的速度，一定程度上重建了食糜的排空节律，但是这些方式的效果多不确切[14]。 3. 初步消化和其他功能及其重建和保留： 胃的初步消化功能主要分为物理性和化学性两类，前者是通过胃壁的蠕动对食物进行初步的研磨和混合，后者则主要通过胃酸和胃蛋白酶的分泌得以实现。胃的物理性消化功能的保留和重建，与储存功能的保留和重建是相辅相成的，对容量功能和排空节律功能的保护，都可以达到保护物理性消化功能的目的。化学性消化功能依赖于具有分泌功能的细胞，因此相应功能只能通过缩小胃切除范围的方式进行保留，目前无法实现重建。 此外，胃的内因子等胃肠激素的内分泌功能和少量吸收功能，与化学性消化功能类似，也依赖于相应组织的细胞。因此，同样只能通过缩小切除范围的方式进行保留，无法进行重建。 目前，胃癌的功能重建和功能保留手术面临的主要挑战在于循证医学证据的不足。 功能重建手术大多依托于远端胃切除和全胃切除术等标准术式，在肿瘤根治性方面可以得到保证，但是对于不同功能重建方式的优劣尚缺乏确切证据。对患者术后生活质量的评估，由于缺乏客观评价标准，目前临床多通过生活质量量表进行评价，导致评价结果具有较高的主观性。通过内镜、血液学检查等客观手段的评估，虽然能够提示功能重建带来生活质量获益程度，但是循证医学证据等级有限[15]。 功能保留手术主要关注点在于手术切除和淋巴结清扫范围缩小对肿瘤根治性可能的影响。目前，临床中应用的功能保留性胃切除术包括近端胃切除术、PPG、胃区段切除、胃楔形切除、胃壁部分切除以及超适应证的内镜切除等。在上述术式中，近端胃切除和PPG属于获得验证的规范术式，具有较为明确的适应证[5]。其他术式则为缺乏循证医学证据的探索性术式。针对这些术式开展临床研究、积累相关循证医学证据、尽快明确不同术式相应的手术适应证为当务之急。吲哚菁绿近红外光显像等新的技术手段支持下的前哨淋巴结导航手术，也为功能保留性胃切除术缩小淋巴结清扫范围等提供了新的契机。 面对功能保留性胃切除术循证医学证据不足的挑战，韩国首尔国立大学盆唐医院开展的单中心、单臂、二期临床研究探索了直径<4cm的cT1N0M0期远端胃癌患者接受前哨淋巴结导航手术的可行性，研究结果提示，所有患者3年无复发生存率为96.0%，3年总生存率（overall survival，OS）为98.0%，其中前哨淋巴结阳性患者11例，阴性患者89例[16]。来自日本冈山大本医院的类似研究，共纳入100例接受前哨淋巴结导航手术患者，长期随访结果显示，患者5年胃癌特异性生存率达到98.5%[17]。最近，韩国评估腹腔镜前哨淋巴结导航手术的多中心、随机、对照研究SENORITA短期结果正式发表，并于2020年在美国临床肿瘤学会（American Society ofOncology，ASCO）年会报告了其长期生存结局；该研究采用非劣性设计，纳入内镜治疗适应证之外的cT1N0、直径≤3cm的胃腺癌患者，随机接受腔镜标准胃切除术或腔镜前哨淋巴结导航手术，主要研究终点是患者的3年无病生存期[18⁃19]。SENORITA研究共入组580例患者，短期随访结果提示，腹腔镜前哨淋巴结导航手术没有增加术后并发症的风险；长期随访结果提示，腹腔镜标准胃切除术和腹腔镜前哨淋巴结导航手术患者的3年无病生存率分别为95.5%和91.8%，没有达到研究设计的非劣性界值[18⁃19]。但是研究发现复发患者追加补救手术后，其3年OS和3年疾病特异性生存率（diseasespecific survival，DSS）方面与标准胃癌手术是类似的（3年OS：97.6%比99.2%，P=0.166；3年DSS：99.1%比99.5%，P=0.591）[18⁃19]。 综上，在保证胃癌患者生存的前提下，尽可能改善术后生活质量是胃功能保留手术和功能重建手术产生的基础。胃的不同生理功能可以通过不同手术方式部分保留或重建，目前面临的主要挑战是循证医学证据方面的不足。功能重建手术缺乏客观的评价标准，功能保留性胃切除术还需关注对于肿瘤根治性可能的影响。因此，积极开展相关临床研究、积累循证医学证据是当前的努力方向。在不久的将来，早期胃癌患者有可能成为我国胃癌患者的主要群体，我们应该未雨绸缪，积极关注和开展胃癌功能重建及功能保留手术方面的相关研究与临床工作，以争取为患者带来更好的生活质量。 参考文献(略) |
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