【免责声明】图文来源于网络，如有侵权，请联系删除! 一、腹诊方法及治疗举例 —1— 什么是腹诊？ 中医“腹诊”与“脉诊”一样，都属于四诊之一的“切诊”。脉诊就是“按脉”，腹诊就是“按腹”的诊法。 《内经》、《难经》等记述了一些腹诊外，后汉张仲景《伤寒论》六经辨证对于腹诊有具体的论述，四川宝顶石窟尚有雕刻的“仲景诊腹图”。 不知何故，唐宋以后的医书绝少有腹诊的记述，其为旧礼教束缚所致，概可想见。 —2— 腹诊的意义 腹诊的临床意义主要是鉴别体征的虚实，诊查瘀血、痰饮、水气等病症。 《伤寒论》载有“胸胁苦满”、“心下痞硬”、“痞坚”、“腹满”、“腹部动悸”、“小腹急结”、“少腹不仁”、“奔豚上冲”等“腹症”，这些腹部的证候是看得到、摸得着的，足以说明腹诊的客观性和可靠性。 但是要想取得完整的诊断，须结合脉诊、舌诊。腹诊虽然比较重要，却不能完全取代脉诊。 急性热性疾患，以脉证为主；慢性无热性疾患，腹诊较之脉诊更为重要。要取得完善的诊断，四诊缺一不可。 —3— 腹诊的方法 腹诊的方法：先让患者仰卧于诊察台上，放松四肢(下肢伸直，必要时屈膝)，宽解衣服。 医师立于侧面，以右手四指或拇指，掌心向下，贴近患者腹壁，轻轻按抚，自胸而腹，自左至右，先按表面，以候腹壁之松紧； 次略重，以候胸胁之有无苦满，腹肌之有无拘挛、紧张、或擦过性疼痛； 最后重压，以候肋骨弓下及腹底（深部）有无抵抗、压痛、硬结肿块等。 医师的手在诊前要先温之，避免冷手突然触及腹部，惹起腹肌挛缩，甚至腹肌反应性抵抗而变硬。 —4— 三则应用腹诊经验医案 兹就笔者临诊时应用腹诊的经验，撮录数则，以见腹诊对于我们临床有确切的帮助。 （一）脏躁 王姓女，二十一岁。形体肥胖，性情抑郁，屡次发病。 某日突然一日全身痉挛，四肢抽搐，不省人事，数分钟后渐苏醒，不吐白沫，精神病专科诊断不是癫痫。 笔者诊之，脉沉细，面容苍白，微呈贫血状。据述发病前必失眠、悲伤欲哭，独处房中，怕见外人。 腹诊可觉“胸胁苦满”著明，腹部左侧动悸亢进，腹直肌拘挛紧张。 此属“脏躁”，与柴胡加龙骨牡蛎汤。 药后虽见效，发病次数减少，但仍然要发作。 复诊时，腹部挛急动悸甚，而神情异常急迫紧张，乃加入“甘以缓急”之法，即以前方中加用甘麦大枣汤，服药七剂，效果明显。 前后服药二十余剂，基本治愈。 （二）寒实结胸 周姓小男孩，三岁。患急性肺炎，高热悸搐，经某医院抢救，注射抗生素，并用冰帽，热退后出院。 但喑哑不言，不啼不哭，不咳不喘，不食不眠，给与饮料，略能咽下，如此已数日。 诊时，面色苍白，脉沉细而滑，舌苔薄白，鼻根露青脉（静脉血管），神志清醒，眼珠转动，偶有太息呻吟，欲吐不吐之状。 按之心下痞硬，上腹肌紧张，稍加压，即呈蹙眉欲哭样，腹直肌挛急如筋，手指、足趾尖凉冷，此属“寒实结胸”！ 《伤寒论》太阳病篇云 ▼ “ 病在阳，应以汗解之，反以冷水灌之，若灌之，其热被劫不得去······寒实结胸，无热证者，与三物小白散。 ” 因与桔梗白散六分，先以一分末汤调、少少灌之，不知，稍增量，以得吐或下为度。 药后，先吐黏痰，继即泻下，旋即高声哭叫，而疲惫欲眠，次日该儿恢复正常生活。 （三）热实结胸 徐姓女，四十一岁。有慢性胃炎史。时值夏季，不慎口腹，复感外邪，热多寒少，类似疟疾，旋即但热不寒，烦闷呕吐。 诊时，自言胸闷欲死，烦乱叫喊，大便已五六日未下，因其怀孕三月，医师投鼠忌器，不敢用药。 诊脉沉弦而实，舌苔白厚而腻，罩黄苔湿润，口渴不欲饮，发热不高，自谓腹痛，按之，痛在胃脘，胸胁间胀满，膈内剧痛，短气躁烦，上腹部硬满而痛，此属“热实结胸”。 经文有“有故无殒”之训，径与大陷胸汤合当归芍药散。 处 方 制甘遂末1克（分冲） 生大黄10克（后下） 风化硝12克（分冲） 当归、白芍、泽泻各6克 白术、茯苓各8克 川芎5克 服后呕吐痰涎，大便畅下，痛苦顿释。继以小陷胸汤加味调治，逐渐而愈。 作者/叶橘泉 二、基于腹诊的治则治法 —1— 胸 有以下22种情况及对应方药： 1、胸满——桔梗汤、桔梗白散、桂枝去芍药汤、厚朴大黄汤、吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大承气汤、猪肤汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤（千金)、黄芪建中汤、小建中汤、半夏厚朴场 2、胸满胀——葶苈大枣泻肺汤 3、胸中痞硬——瓜蒂散 4、胸中窒——栀子豉汤 5、结胸——大陷胸汤、大陷胸丸 6、小结胸——小陷胸汤 7、寒实结胸——三物小陷胸汤、白散（桔梗白散） 8、胸痹胸背痛——瓜蒌薤白白酒汤 9、心痛彻背——瓜蒌薤白半夏汤 10、心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤 11、胸中气塞——茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤 12、缓急——薏苡附子散 13、心中痞、诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤 14、心痛彻痛、背痛彻心——赤石脂丸 15、胸中痛——桂枝加黄芪汤、十枣汤 16、心胸中大寒痛——大建中汤 17、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮 18、心胸不安——茵陈蒿汤 19、胸中有热——黄连汤 20、胸上有寒——理中丸 21、胸中甲错——《千金》苇茎汤 22、常欲蹈其胸上——旋覆花汤 —2— 胸·胁 有以下16种情况及对应方药： 1、胸胁苦满一小柴胡汤、柴胡加芒硝汤 2、胸胁满——小柴胡汤 3、胸满胁痛——小柴胡汤 4、胸胁满微结——柴胡桂枝干姜汤 5、胸胁支满——苓桂术甘汤 6、胸胁逆满——附子粳米汤 7、水结在胸胁——大陷胸汤 8、胁下硬满、胁下痛、胁下及心痛按之气不通或胁下痞硬——小柴胡汤 9、胁下满痛——柴胡汤 10、胁下偏痛——大黄附子汤 11、胁痛——当归生姜羊肉汤 12、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤 13、引胁下痛——十枣汤 14、(千金）胁下痛引缺盆——小青龙加石膏汤 15、心下硬、心下因硬、心下满而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬满而痛——大陷胸汤 16、病症在心下按之则痛——小陷胸汤 —3— 心下 有以下11种情况及对应方药： 1、心下痞硬——生姜泻心汤 2、心下痞硬而满——甘草泻心汤 3、心下痞硬引胁下痛——十枣汤 4、心下痞硬——旋覆花代赭石汤 5、心下痞硬——桂枝人参汤 6、心下硬——大、小承气汤 7、按下心下坚——大承气汤 8、心中痞硬、心下急微烦、按心下满痛——大柴胡汤 9、心下续坚满——甘遂半夏汤 10、心下痞坚——木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤 11、心下坚大如盘边如旋杯——枳术汤、桂枝去芍药加麻辛 ○ 附汤 枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤的条文中皆有“心下坚大如盘边如旋杯”。 枳术汤是由水气所致故出现“心下坚 大……”，而桂枝去芍药加麻辛附汤是气痞，尽管“大如盘，边如旋杯”，我认为不会很硬。 —4— 心下按濡 有以下25种情况及对应方药： 1、心下痞按之濡——大黄黄连泻心汤、附子泻心汤 2、心下痞——大黄黄连泻心汤 3、按之心下濡——栀子豉汤 4、心中懊憹——栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤 5、心中结痛——栀子豉汤 （未到心下硬的程度但感觉有一定的抵抗） 6、心中懊憹或热痛——栀子大黄汤 7、心中满微痛——桂枝去桂加苓术汤 8、心下逆满，心下有痰饮——苓桂术甘汤 9、心下痞——五苓散 10、心下支结——柴胡桂枝汤 11、心下痞，膈间有水——小半夏加茯苓汤 12、水停心下——小半夏加茯苓汤 13、心下有水（气）——小青龙汤、小青龙加石膏汤 14、心下有支饮——泽泻汤 15、心中痞——枳实薤白桂枝汤、人参汤 16、心中痞诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤 17、心下闷——阳旦汤 18、心中恶寒——侯氏黑散 19、心中温温液液者——炙甘草汤 20、心痛——乌头赤石脂丸、九痛丸、甘草粉蜜汤、走马汤 21、心胸中大寒痛——大建中汤 22、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮 23、心胸不安——茵陈蒿汤 24、心腹卒中痛——柴胡桂枝汤 25、心腹胀满——三物备急丸 —5— 腹满 有以下20种情况及对应方药： 1、腹满，腹大满，腹满痛、腹不减，腹胀——大承气汤 2、腹大满——小承气汤 3、腹胀满，腹微满——调胃承气汤 4、腹满——厚朴七物汤 5、痛而闭——厚朴三物汤 6、腹满——大黄硝石汤 7、腹满，腹胀如水状——硝石矾石散 8、腹满——白虎汤 9、腹都满——小柴胡汤 10、腹满——栀子厚朴汤 11、腹微满——茵陈蒿汤 12、腹满——己椒苈黄丸 13、心痛腹胀——走马汤 14、癥病……胎动在脐上者——桂枝茯苓丸 15、腹满——温经汤 16、腹胀满——厚朴生姜甘草半夏人参汤 17、腹满时痛——桂枝加芍药汤 18、(腹满）大实痛——桂枝加大黄汤 19、腹满——大黄蛰虫丸 20、腹胀满——四逆汤 —6— 腹痛 有以下20种情况及对应方药： 1、腹满痛——大承气汤 2、痛而闭——厚朴三物汤 3、腹痛——枳实芍药散、下瘀血汤 4、腹中急痛——小建中汤、小柴胡汤 5、腹满时痛——桂枝加芍药汤 6、大实痛——桂枝加大黄汤 7、腹痛——奔豚汤 8、腹痛——柴胡汤 9、腹皮急，按之濡如肿状——薏苡附子败毒散 10、腹中血气刺痛——红蓝花酒 11、心腹卒痛——柴胡桂枝汤 12、或腹中痛一四逆散 13、(腹痛）绕脐痛——大乌头煎 14、腹中绞痛——《外台》乌头汤 15、腹中痛——抵当乌头桂枝汤 16、腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近——大建中汤 17、腹中寒气雷鸣切痛——附子粳米汤 18、腹痛——附子汤 19、腹中痛，腹中诸疾痛——当归芍药散 20、腹中痛——胶艾汤 —7— 少腹 有以下9种情况及对应方药： 1、少腹急结——桃核承气汤 2、少腹当硬满、少腹硬、少腹满、亦男子膀胱满急痛瘀血者——抵当汤 3、少腹满——抵当丸 4、少腹坚满——大承气汤 5、少腹肿痞按之即痛——大黄牡丹汤 6、少腹满如敦状——大黄甘遂汤 7、腹痛……干血着脐下——下瘀血汤 8、少腹满痛——土瓜根汤 9、里急——黄芪建中汤 作者/江部洋一郎、横田静夫 三、娄绍昆讲腹诊 腹诊之前的准备我们一般腹诊的情况下，要使病人整个腹直肌放松，开始腹诊之前要让患者躺一会儿，不要躺下就马上腹诊。同时，医生站立在病人的左边，用右手去进行腹部的诊察。但是小腹部位，有时候我们在病人的左边反而好压一点。开始的时候，医生最好在患者胸腔部位轻轻地按揉一下，然后再向腹部按压，不然病人紧张。有的病人很紧张的话，也可以叫他将双腿屈曲，然后再放下，这样腹直肌就会放松。如果腹直肌不放松，有几个地方很紧张，腹诊时就会误会是一种腹直肌痉挛，或者会把悸动掩盖起来。病人假如腹部剧痛，有时候就看不出来。所以一定要让病人放松，心情也要放松。手要放在两边，腹部的衣服这些都要折上去。首先，手要在胸部这里按一按，做一个预备动作。按了以后，再慢慢的向下移，向下移的过程要缓慢，同时要注意腹直肌的温度、紧张度，还有要注意发现轻轻的按下去有没有悸动，这几个都非常重要。 按压位置一：心下 以上工作做好以后，我们要从心下开始压，心下这个位置是整个腹诊的一个重点。这个位置，可能有心下痞、心下痞硬、心下痞满，还有心下压痛。压痛有强烈的压痛，轻轻的压痛。目前这个患者这个位置不明显。同时腹证是和方证连在一起。假如一般体质比较正常的话，出现心下压痛，考虑到小陷胸汤这一类；假如体能比较虚，出现心下压痛，我们就要考虑理中汤这一类方子。压痛明显，那就是心下痞满、痞实的情况，一般使用方子是半夏泻心汤、大黄泻心汤这一类。还有一种压痛最厉害的，很硬很硬，同时位置范围限制在上腹部，这就是痞坚，用木防己汤；如果痞坚硬的更厉害了、同时位置范围延续到上腹部的下面，那就是大陷胸汤证。临床碰到不多，只有个别的，高热或者腹膜炎的病人才会出现。 按压位置二：肚脐 肚脐周围也非常重要。要知道肚脐周围腹直肌的紧张程度，压痛情况，以及悸动状态。悸动有心下悸动、中脘悸动，肚脐悸动和脐下悸动，分部位的。 按压位置三：胸胁 在以后，要对左边和右边的胸胁部位用手进行按压，看患者有什么反应。如果有痞满的话，紧张程度，直接胸胁苦满，心下痞实，都可以反映出来。同时要注意，两个肋骨弓相交的角度一般都是90度，假如是顿角的话，就考虑到大柴胡汤；假如角度很狭窄是锐角，要考虑到是比较偏虚的一种状态，往往有的人都是补中益气汤或者小柴胡这一类症状。当然补中益气汤要结合腹直肌的紧张度考虑，那就是紧张度更差了。 按压位置四：小腹 小腹部位更加应该引起注意，同时小腹部位腹直肌的整个紧张度，以及腹部肚脐下面和上面有没有出现梭状物，假如有就要考虑到肾气丸证、桂枝加龙骨牡蛎证。还有，肚脐的周围有没有压痛。有压痛要考虑到淤血证和伤食证。很多有胃肠道症状明显的病人，特别是小儿，整个肚脐部位有压痛的，保和丸的证要考虑到。小腹还要分开，看是左边和右边。左边一般淤血证的情况更多。左边的话还有一种。用手的三个指头，并起来压在这个位置上，一下子拉过来，痛疼情况向下面扩散的话，用以诊断桃仁承气汤的少腹急结，这个就非常典型。三个手指压到位置，如果体质比较好的一般压痛。都是桂枝茯苓丸的证。如果体质比较弱，腹直肌比较软，这里出现压痛，那可能是当归芍药散。像这一类的压痛和右边的压痛，都要进行比较。右边的小腹压痛，要考虑到大黄牡丹皮汤以及薏苡附子败酱散。那怎么鉴别呢？一个是肌肉弹性比较差的，就考虑到薏苡附子败酱散；弹性比较好的就用大黄牡丹皮汤。这个腹证，考虑到是一种有发脓性的状态，所以阑尾炎出现化脓性的状态，有包块。 胸胁苦满检查的补充说明 我在临床上体会到一个诊查方法，可以补充有些病人胸胁苦满不明显的情况。把患者双手上举，一只手压在胸胁的一边，另一只手轻轻地敲，问他有什么感觉；另一边也要轻轻的敲，问有什么感觉。还要问两边感觉是不是一样？·振水音的检查振水音，要冲击音，你要冲击一下，有时候摸不出来。摸出来的话是一般是悸动，有时候腹部主动脉的悸动，因为腹部内脏神经层的亢进，会造成这种悸动。我们轻轻的摸去，会摸到。他原来开始我觉得有点明显，现在不怎么明显了。振水音还是有的，我们听到一种水对震动的声音。有的病人腹直肌的紧张，是因为检查振水音敲击的时候引起，等他平息了以后再检查有没有腹直肌紧张。 总之，腹证对临床意义是非常重大，所以每一个病例都要认真的做。·同一个病人的腹诊频率但是，也不要每次都做。相隔有时候半个多月一个多月在检查一次。这样就有利于我们处方的准确性。现在不知道怎么样，很多人就是很难接受腹诊能够对疾病诊断，所以这方面要加强理论学习和临床的设计跟上去就比较好。·视频中病人的诊治诊查：此病人有振水音，之前也有胆痛，然后肚脐跳动。这次复诊，肚脐跳动不明显了。振水音还是有一点。那边敲胆区有一点叩击痛。这边的胆区敲击感觉会比较明显点。所以有时候，胸胁苦满光是手的摸，也可以摸得出来。有的病人摸不出来的时候，就要用这个方法。处方：这次用什么方？症状主要是大便偏软，有口苦、口臭。现在大便在治疗以后好一点，腹诊也稍微好一点。这个葛根芩连汤的证还是比较明确的，因为口苦、口臭、小便黄。大便黏滞好转，之前大便不成形，现在稍微好一些。胃口也增加一点。脸上原来比较红，这个都是葛根芩连汤的证。总之，所有症状虽然在减弱，但还是有。他原来还有苓桂术甘汤，因为肚脐跳动和振水音非常明显。同时人比较消瘦，体质状态也不是最好。总胆红素偏高，原来是39.9，这次检查已经有点降下来，但还是比较高。 腹诊非常重要，临床上几乎每个病人都应该要求做腹诊。·视频中病人的治疗像他这样一个脸色比较暗红，胸胁有苦满，胆区有叩痛，心下有痞硬的，这样一个大便偏软的，偏黏偏臭的这样一个病例，在腹证上这几个指标都非常重要。用大柴胡汤和葛根芩连汤合方吃了十天以后，现在第二次检查腹证的时候，我们会发现心下的痞硬，已经有松动了。胸胁苦满的症状还是有。但是他体质偏于瘦，所以即使用大柴胡的话，白芍、枳壳这个分量上注意一点。胸胁两边的夹角还是90度，没有大于90度，痞硬的症状现在明显减轻了。他吃了一次，说这次好很多。尤其是头晕这个主诉。肌肉整个弹力，以十分为标准的话，他现在大概是七分左右，还算是偏于弹力比较好、比较硬的这种，所以大柴胡还是可以用。上次用是减去大黄的。胸胁苦满的症状还是明显。手举起来，两边敲。哪边不舒服？右边。中间位置也会有点。对，敲时会向这个中间波及。振水音我们分开三段，心下这一段；中脘这一段；以及肚脐的上面、下面都应该考虑到。痛是心下痛，但是振水音不太明显。检查振水音的话，要用三个指头冲击，不冲击有时听不出来。 小腹部的诊查小腹部的左边、右边要分开按压。特别是左侧，要用三个指头并拢，压在肚脐的角上，向这边划过来。假如明显有痛，这个就是小腹急结，是桃仁承气汤的证。假如划过来没有疼痛，但是左边这个位置有明显的压痛，有梭状的东西，要考虑到桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸这一类的方子。右边假如有硬结，有梭状物，有压痛，要考虑到大黄牡丹皮汤，比较偏实的。或者薏苡附子败酱散这一类。还有一个非常多见的、胃病的病人，肚脐这里压去非常松软，整个肌肉比较松，这里压去比较松的话，首先就要考虑到温中汤。这个方子不是经方，但是是后世用得非常多的治疗胃胀胃痛的方子，特别是这里压去会软。他这里，根本没有压到，软的这感觉根本没有。它有没有跳动？跳动也没有，不明显。·心下压痛使用的方子他心下压痛，胸胁苦满。心下压痛，可以用的方子是比较多的，一般用小陷胸汤或小柴胡汤。有时候胸胁苦满又是压痛，有三个方子比较明显：1、一般偏于虚一点点，就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方；2、假如是比较中等的压痛程度，一般考虑到就是《通俗伤寒论》里边的柴陷汤；3、假如压痛比较强力，胸胁苦满也比较典型的话，用大柴胡汤甚至加上小陷胸汤。4、假如压去很硬很硬，又很痛，硬更重要，那就是木防己汤。硬像板一样硬，所以书上讲是痞坚。不像痞硬。这个坚就是坚定、坚硬的坚。这一般是属于，有时候是不能够平躺呼吸，整个是右心衰竭造成的，整个的上腔静脉压升高，出现这一类。脸色暗红，下肢浮肿这些症状。 肚脐上中下跳动是有区别的 1、最上部的跳动，跟胸横接近的这个位置跳动，是苓桂术甘汤。会出现起立头晕、头痛这类症状。 2、偏于中脘出现跳动的话，要考虑到茯苓甘草汤。 3、假如是肚脐周围跳动，要考虑到苓枣术甘汤。或者五苓散，一般都是下腹部，肚脐下面跳动比较明显。 所以，同样是跳动，不同的位置都不一样。西医认为这种跳动，是一种腹部内脏神经层的一种亢进，影响到整个腹部主动脉的跳动。我们临床上一定要每个病例都要仔细的检查。指导这样用方就比较规范。 ·腹诊结合症状指导用药那是不是摸到一定的腹诊就可以直接用药，还是要结合一定的症状？当然要结合症状。像他这样，柴胡剂比较明显，但是大柴胡和小柴胡还不很清楚。虽然胸胁苦满比较厉害，我们应该用没有大黄的大柴胡汤。他脸上暗红，口苦口臭，大便溏粘稠，小便黄，这个是典型的葛根芩连汤的症状。两个方子同时存在，到底是一个先用，还是两个合用，我们也要考虑。不过我们这个病例，是两个方同时用。能够在临床上疗效取得明显的增长。至于后来随着腹诊证的减弱，药物分量可能要减少，合方也要减少。 本文来自：娄绍昆 |
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