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人物简介  黄煌 教授 江苏省名中医、南京中医药大学博士生导师，以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证与药证为研究重点。 ◈ 黄煌教授擅长经方的研究和运用，认为药证相应是中医取效的前提和依据，是天然药物的临床应用原则，它体现了中医诊断与治疗的一体性原则。同时，黄师也认为药证识别是检验中医师实际工作能力的标志。黄师在辨体质、辨病、辨证等综合分析的基础上，以药证相应为指导，抓住药证，重用中药以达立竿见影之效。笔者有幸随黄师临证，收获颇多，现将黄师在药证相应指导下用药的验案4则介绍如下，以飨同道。 01 重用「半夏」安神 患者，女，36岁。自述失眠6月余。患者6个月前分娩后，突感生活无意义，心情抑郁，每晚服安定方能入睡。刻诊：形体胖，方形脸，面白，有神但抑郁，时有心慌，腿软，舌质红、苔白略厚。 黄师予以温胆汤化裁，处方：制半夏40g、茯苓20g、陈皮12g、生甘草3g、枳壳20g、竹茹10g、干姜6g、红枣20g，7剂，常法煎服，同时停服安定。 7日后复诊：患者自述服药后感觉甚好，心情舒畅，睡眠大有改善，每日睡眠达8小时以上，面色红润。效不更方，继服7剂以巩固疗效，并嘱如忘服药，也不必在意，以减轻患者对药物的依赖性。 按 黄师认为半夏体质的患者大多营养状况较好，目睛有光彩，肤色滋润或油腻，或黄黯，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体以肥胖者居多。 主诉较多而怪异，多疑多虑，精神紧张，情感丰富而变化起伏大，容易出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干厚，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕。 从其表现来看，该患者为典型的“半夏体质”，主诉为失眠，根据《三因方》之温胆汤主治“触事易惊，或梦寐不详”，遂处以上方。同时据《内经》以半夏秫米汤主治“胃不和，卧不安”之失眠，故重用半夏40g，不仅能够化痰，而且具有较好的安神作用。现代药理研究也证实重用半夏具有显著的镇静安神作用。 02 重用「芍药」退黄疸  患者，女，50岁。患者3年前因皮肤瘙痒当皮肤病治疗而乏效，2年前诊断为原发性胆汁淤积性肝硬化，一直服用熊去氧胆酸（优思弗）。刻诊：形体偏瘦，脸色黄，自觉浑身发痒如虫咬，右侧腰部肌肉疼痛，腹诊腹肌偏紧，大腿毛细血管扩张，大便干结如栗，舌暗红。2年来服用大量中药及大黄虫丸等效果不显。肝功能检查：总胆红素39.5μmol/L，直接胆红素17.5μmol/L，间接胆红素22μmol/L，白蛋白39g/L，球蛋白33.5g/L，白球比1.2，碱性磷酸酶341U/L，谷氨酰基转移酶460U/L。 黄师予以处方：赤白芍各30g、炙甘草10g，15剂。常法煎服。服药半个月后身痒大减，腰部肌肉疼痛好转，大便畅。 曾因急性肾盂肾炎住院治疗后好转，又因旅游疲劳而症状有所反复。半年后肝功能检查：总胆红素30.5μmol/L，直接胆红素15.9μmol/L，间接胆红素14.6μmol/L，白蛋白34g/L，球蛋白38g/L，白球比0.9，碱性磷酸酶414U/L，谷氨酰基转移酶529.9U/L。 继续坚持服用赤白芍各40g、炙甘草10g加西药后。月余后肝功能检查：总胆红素32.8μmol/L，直接胆红素16.0μmol/L，间接胆红素16.8μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白35g/L，白球比1.0，碱性磷酸酶336U/L，谷氨酰基转移酶449.1U/L。皮肤转白，瘙痒好转，每日夜间偶尔出现如虫咬的感觉。 按 芍药主治挛急，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多。其急痛，是指疼痛呈痉挛性，有紧缩感，并有阵发性的特点，也即张仲景所谓的“时痛”。 胃痉挛、肠痉挛、腓肠肌痉挛、脏器平滑肌痉挛等导致的疼痛，均属于芍药证。另外，膈肌痉挛、尿道括约肌痉挛、阴道痉挛等虽无明显疼痛，也可以考虑使用芍药，也就是利用芍药“缓急”的功效。 该患者胆汁淤积，排泄不畅，用大剂量赤芍以缓肝胆管之痉挛，从而起到退黄作用；此外，患者服药后腰痛好转，也是芍药缓急止痛作用的结果。黄师运用芍药利胆退黄时常常赤、白芍并用。现代药理也证实大剂量赤芍具有明显的利胆作用。 03 重用「葛根」解肌降糖 患者，男，55岁。患者平素喝酒较多，有糖尿病史多年，一直服用降糖药控制。刻诊：形体壮实，脸色暗红，后背肌肉僵痛，时有心慌，汗多色黄，黏衣，腰腿麻木，时有针刺样感觉，大便偏稀，舌红。 黄师予以葛根黄芩黄连汤加味，处方：葛根60g、黄连6g、黄芩15g、生甘草3g、桂枝15g、赤白芍各20g、怀牛膝25g，常法煎服。 患者服药后较为舒适，坚持服药2个月后腰腿麻木、针刺样感觉好转，汗出减少。后坚持服用多年，症状平稳，血糖稳定，大便正常。 按 《伤寒论》用葛根主治项背强痛、下利、口渴等。项背强痛，即“项背强”，是一种从后头部至后背部的肌肉疼痛感，有时范围可达腰部，同时多伴有头痛头昏头晕等。黄师临床观察发现葛根证多见于体形较胖，面色黄黯、四肢肌肉松软而项背部肌肉厚实拘紧的患者。 葛根黄芩黄连汤在《伤寒论》中治疗“利遂不止”，即热利，相当于肠道感染。由于抗生素的广泛运用，本方用于感染性肠炎的机会不多，相反，对于糖尿病伴有腹泻、脑供血不足等症状时，常加味治之，属于专病专方用药。 该患者“形体壮实，背部肌肉丰厚”，属于葛根体质；下利而项背强痛者，为葛根药证所独有。此外，《药性论》载葛根“主解酒毒”，可见葛根能够解酒，黄师常用此方治疗嗜酒之糖尿病患者。 故本案重用葛根60g，既能降糖、解酒，又能解肌，还能升阳止泻。葛根、桂枝、芍药、甘草等还可组方桂枝加葛根汤，主治“项背强，汗出恶风”。 04 重用「泽泻」利水消肿 患者，女，46岁。患者17年前曾患败血症，使用激素等治疗后，逐渐浮肿，晨起自觉脸重不适，下肢凹陷性水肿，体重由原来的38kg逐渐增加至75kg。曾因腰椎间盘突出于4年前手术。刻诊：头晕头痛，多汗，口渴甚，日饮水2水瓶以上，伴乳腺小叶增生，疼痛。血压158/95mmHg。大便每日4至5次，或不成形。月经色淡黑，自觉有醋味，舌暗，脉沉，78次/min。 黄师予以五苓散加味。处方：白术30g、茯苓30g、猪苓30g、泽泻60g、肉桂6g（后下）、桂枝10g、怀牛膝30g，常法煎服。 服药半个月，每日大便次数多，如痰样，浮肿明显好转，脸色转润，感觉轻松而较精神，下肢水肿亦有好转，且期间月经来潮色转红，酸味消失。自觉效果尚可，效不更方，继服。 按 “太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”黄师于患者众多症状中抓住主要矛盾，“多汗，口渴，多饮，腹泻”等系水饮内停所致，“病皆与证相应者，乃服之”，故与五苓散改汤加味治之。 黄师认为泽泻主治冒眩而口渴、小便不利，其人面色多黄黯，肌肉松软，体形肥胖，动则气短，其舌体多偏大、质淡红，针对该患者的体质与表现，重用泽泻至60g，不但量大力宏，利水力强，亦可改善患者头晕头痛诸症。另加怀牛膝既可活血，引血下行，又能利水以消肿。 从以上验案可以看出，黄师用药多采用辨体质、辨证、辨病相结合的方法进行综合选方用药，然最终依据必然是药证相应。从中医发展几千年的历史来看，药证是客观的、稳定的、可把握的，不会也没有随着时代的变迁出现大的变化，具有可持续性、可发展性、可把握性。把中药比作箭，靶子就是目标，目标对准了，命中率就高，药证相应了，疗效自然就好，这就是中医取效的关键所在。（来源：铁杆e讯整理） |
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