|
前段时间，有粉丝朋友问我： “我之前在XX体检机构查出了肺小结节，医生说不碍事的，我之前在支付宝上买了健康福，保险公司能查到吗？以后会不会被拒赔？” 我当时就惊呼，你这是太不拿健康告知当回事了，保险公司查出来，肯定要拒赔的 （关于健康告知的重要性，可以看这篇文章：52%的拒赔都是因为它，快来看看你有没有这种情况） 于是他接着向公子提出了一串质疑， “保险公司又非私家侦探，还真能查到私人医疗记录不成？” “谁给的保险公司权力，凭什么查我？” “买的时候不查，要赔了才查，哪有这样的道理！！” 我当时就不乐意了，这是太不拿自己的保单当回事， 也太低估保险公司的调查能力了。 一、 保险公司调查起来，到底有多夸张？ 保险公司调查起来有多吓人，给大家分享一个我从保司朋友那里听到的“骗保案”： 被保人D某，在2019年投保了一份50万保额的重大疾病保险，刚过等待期就被确诊了癌症，向保险公司索赔保险金。 当时有一个重大疑点是，刚过了等待期就出险，一天不早，一天不晚。 当时让人不免怀疑，是否存在有带病投保，骗保的情况。 很快，保险公司就调派人就前往被保人D某所在城市-西安。 到了西安，调查人员电话约谈投保人（被保人妻子），在客气一番后，提出了见面要求。 调查人员在简单的询问后， 得知被保人2年前公司组织过一次体检，当时没查出什么问题，20年前在县医院门诊做过一次手术，以后再没和医院打过交道。 可10月的一个早上，D某吃完早餐后突然开始呕吐，随后竟然晕倒，家人发现后送往西安XX医院急诊，确诊为脑胶质瘤。 同天上午，调查人员前往当地社保机构。查了D某的社保记录，发现了一些东西， D某在2年前的4月频繁出入各个药店购药，而且在西安XX医院有高达5次就诊记录，只是金额都比较小。 发现这些带有暗示性的“证据”后，调查人员直奔该医院，但意外的是，没有找到和D某相关的记录，连病案室也没有找到。 这就很明显奇怪了，社保卡中明明有记录，医院怎么可能查不到？ 这一次调查无果而终。 没办法，调查人员只能求助于同行业人员， 在微信群发了一条消息，消息一比对， 结果发现D某居然在同一时间投保了6家保险公司产品，保额都在30万-50万之间。 这样一来，疑点更多了。 于是6家保险公司联合起来，把西安所有医疗机构都翻了一遍，但依然毫无所获。 事情已经到了束手无策的地步，调查人员只能抱着最后一丝希望，去往被保人家乡。 在和村民套一番近乎后，村民主动透露了D某家这几年债台高筑的消息。 随后又找到了10月份借钱给D某的亲戚，得知D某早在9月份就说要借钱看病。 调查人员怀疑，D某可能是用了化名（可能是其哥哥的名字）就诊。 一查果然如此，D某果然冒用了其哥哥的名字。 这次走访收获很大，证实了D某在投保前就已确诊疾病。 调查人员再次约谈投保人，一开始对方还抵死不认，跟她讲了骗保严重性后，也只能乖乖承认了。 保险公司调查，堪比私家侦探。 哥哥姐姐弟弟妹妹们，那可是要赔几十万的，保险公司能不上心吗？ 先来个面对面“审问”， 再查你的社保卡记录、医疗记录， 再不行还有同行业数据互通，甚至明察暗访你的邻居和同事， 每招都让你防不甚防。 所以你如果想故意隐瞒健康情况投保，好在生病的时候拿到一笔钱。 那我劝你趁早取消这种打算， 说实话，瞒是瞒不住的。 保险公司的调查能力远比你我想象的更强， 大数据下，每个人都是透明的，任何“谎言”根本无处遁形。 保险公司的调查系统“防小人不防君子”，一旦让保险公司嗅到了“骗保“气息，就会有各种形形色色的调查，一定要翻个底朝天。 你说咱也没有骗保的打算，就老老实实按照流程来呗， 你一个侥幸，在保险公司眼里就是骗保。 何苦呢？ 而具体地说，保险公司理赔调查通常涉及这四项内容： （1）联网查医保卡使用记录 有医保卡是最好查的，保险公司只要到相关社保机构走一趟，就知道最近几年你拿社保卡买了什么药，报销了什么疾病费用，一清二楚。 所以最好不要把社保卡借给别人，即使只是帮别人买药也是有一定风险的。 今天你拿社保卡帮别人买了一盒降压药，明天保险公司就可以怀疑你有高血压病史而拒赔。 （2）走访被保人可能去的医院/体检中心 除了查你的医保卡，医院和体检中心也是调查人员最喜欢光顾的两个地方。 调取你的体检记录，甚至直接和你的医生面谈，他们比你自己还了解你的疾病，可怕。 而且， 从2017年4月起，国家正式推行电子病历，要求门诊病历最少保留15年，住院病历最少保留30年。 以后别说你5年前的医疗记录，就是10年前的也能给你找出来。 （3）面访被保人以及相关人士 保险公司为了进一步了解情况，一般会约谈被保人或受益人，就医疗情况、身体健康、债务等问题提出问题，现场进行录音。 这个时候就是你和保险公司来“较量”了。 调查人员肯定是带着准备来的，话里套路满满，最常见的就是扣帽子， 之前我经手过一个案例， 调查人员跟我的客户说”你有丰富的保险从业经验，对医学、保险条款都有着深入理解。是否可以理解为你对理赔打擦边球有所了解？” 总之别被他们带进坑里就行，注意提防话术。 当然一个经验丰富的调查团队，不仅会去你目前所在医院调查，还会走访你的邻居、同事、可能认识的人，不放过一丝蛛丝马迹，了解你是否隐瞒了疾病投保。 总之先不管好不好查，只要他们想查，肯定会不留余力去查，总能查出点什么东西来。 （4）如有疑点，将更加细致全面调查 如果案件还有其它疑点， 别忘了，保险公司之间数据也是互通的。 2018年6月，银保监会规定所有保单信息，必须统一记录在一个系统里，购买、拒保、理赔信息都能查到。 查你是否曾有过被拒保、理赔记录都是很简单的事情， 如果被查到了，就只能自求多福了。 二、 我的医疗记录，保险公司凭什么能查？ 有人肯定不服，说个人医保记录、病历、体检记录都是不可开放信息，那是隐私！ 一说到隐私，现在的人都是高度敏感的，所以到底谁给保险公司的权力，连隐私也可以调查了？ 简单，因为法律给的权力。 根据《医疗机构病历管理规定》第四章第二十条： 所以保险公司的“查阅权”并不是空穴来风，而是有相关法规授予的。 眼尖的朋友可能已经发现我标出的绿色框线了，立马就说“你看，不是白纸黑字写着要患者本人同意吗，我没同意保险公司凭什么查？” 其实这也是我们自己授权的，只是当初投保时，我们都没注意到有这么一条： 只要想投保，就必须同意这一条。 所以条款还是要认真看，起码自己还知道有这么一条规定。（虽然改变不了啊） 三、 为什么买的时候不查，赔的时候查？ 还有人说了，“为什么保险公司在我们买的时候不查，非要等到理赔时才查？既然你一开始不查，是不是就放弃了调查权？” 买得时候千好万好，嘻嘻哈哈， 赔得时候就一本正经，翻个底朝天。 不厚道啊。 这个问题其实还真不能怪人家保险公司，不是保险公司不想查，实在是因为调查成本太太太高了，根本没法查啊。 （1）投保前调查，成本太高 我们自己想想，如果投保前调查， 首先，保险公司至少就要把每个被保险人医保卡的记录、体检中心、医院、各保险公司数据联网都查一遍吧。 其次，保险公司还要调查被保险人或受益人有没有巨额债务，要走访亲朋好友，查询银行贷款业务、信用卡等。 此外，还要调查被保人有没有不良记录等等…… 本身保险理赔就是个低频的事情，保险公司没必要一样一样查完，费力不讨好。 而且现在很多人都嫌保险贵了，调查成本只能是羊毛出在羊身上，那我们的保费就会变得更贵。 （2）如果没有“骗保迹象”，保险公司也不会刁难人 这话可能很多人不相信，但确实是这样的。 我之前就写过一些我自己接手的理赔案子，甚至等待期刚过也赔得很顺利。(一个无比真实的理赔案例) 绝大部分的理赔案件，保险公司其实没那么多精力跟你耗， 在【保障范围】内， 不在【免除责任】里， 投保时符合【健康告知】， 赔得很爽快。 因为根据《保险法》第二十三条和二十四条规定：
如果消费者对核保结论不满意，还可以向银保监会投诉，也可以到法院去告它。 去了法院，保险公司就成了弱势群体，法院基本能给判赔的，全给赔了（甚至有很多不该赔的）。 所以哪家保险公司会吃饱了没事干，花那么多精力和法务成本跟你打官司？ 而且，根据2020年各保司最新的理赔报告， 大部分保险公司理赔率在97%以上，而且理赔时效不超过两天，如果是小额件就更快了，基本0.3内小时就会完成理赔。 而剩下3%-5%被拒赔的，大概率还是自己不严格核保造成的，就是文章开头那种“作死”的情况。 所以我再次提醒大家： 买保险健康告知一定要看，要如实告知。 不符合健康告知，如实核保，不能买千万别硬买。 这时候很多人说了，在购买保险之前，确认自己没病倒还好，可咱们哪里知道哪次体检查哪次检查出了什么毛病。 如果你比较担心这一点，可以去干下面这几件事情: 1） 查社保卡消费记录 不管是就医还是买药，只要刷了社保卡，就会留下消费记录，也就可以找到自己的就医情况了。 最简单的查询方法是线上查询，进入当地社保局官网后，注册-验证-查询并调取清单三步完成，就可以了。 方法虽然简单，但缺点是查不到详细的病历情况。 2） 去相关医院查询 去过哪个医院看过病应该还记得，就可以直接去医院把丢失的诊断报告和病历找回来。 还可以打医院客服电话（医院官网上有），咨询找回就医记录的方法。 一般来说，公立二级以上的医院都是可以找回的。 3） 找当时就诊的医生 实在没办法，就只能找你的就诊医生了，如果连自己都不记得医生是哪位了，那就没办法了。 最后，公子再总结两点： （1） 投保前的核保（主要健康告知）一定要严肃对待； （2） 侥幸投保肯定不行，不可小觑了保险公司的调查能力； 所以只要把核保做好了，保险公司调查能力再强也不怕。 总而言之， 保险公司的调查能力主要是防骗保的，绝对很强，不强的话，对所有投保人都不公平。 你只要别作死去试探它，有意无意干一些隐瞒告知的事情， 保险公司是不会把这么强的调查能力用在你身上的。 老老实实做人，保司就会让你安心理赔。 以上。  1、如果对保险知识不清楚，我下方有完整的保险攻略，可以具体了解； 2、如果有人给你推荐保险，不清楚好不好的，备注【保单诊断】，我会安排人帮你诊断； 3、如果不清楚自己家庭该怎么买保险，备注【保单规划】，我也会安排规划师进行咨询服务。 4、如果对保险存在任何问题，我可以帮你搞懂。 5、已经加过肆大财子合伙人别的微信号的朋友们，给别人机会，不必重复加了。 |
|
|
