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保险公司拒赔,全靠这项能力

 肆大财子 2020-10-20

前段时间,有粉丝朋友问我:

“我之前在XX体检机构查出了肺小结节,医生说不碍事的,我之前在支付宝上买了健康福,保险公司能查到吗?以后会不会被拒赔?”

我当时就惊呼,你这是太不拿健康告知当回事了,保险公司查出来,肯定要拒赔的

(关于健康告知的重要性,可以看这篇文章:52%的拒赔都是因为它,快来看看你有没有这种情况

于是他接着向公子提出了一串质疑,

“保险公司又非私家侦探,还真能查到私人医疗记录不成?”

“谁给的保险公司权力,凭什么查我?”

“买的时候不查,要赔了才查,哪有这样的道理!!”

我当时就不乐意了,这是太不拿自己的保单当回事,

也太低估保险公司的调查能力了。

一、 保险公司调查起来,到底有多夸张?

保险公司调查起来有多吓人,给大家分享一个我从保司朋友那里听到的“骗保案”

被保人D某,在2019年投保了一份50万保额的重大疾病保险,刚过等待期就被确诊了癌症,向保险公司索赔保险金。

当时有一个重大疑点是,刚过了等待期就出险,一天不早,一天不晚。

当时让人不免怀疑,是否存在有带病投保,骗保的情况。

很快,保险公司就调派人就前往被保人D某所在城市-西安。

到了西安,调查人员电话约谈投保人(被保人妻子),在客气一番后,提出了见面要求。

调查人员在简单的询问后,

得知被保人2年前公司组织过一次体检,当时没查出什么问题,20年前在县医院门诊做过一次手术,以后再没和医院打过交道。

可10月的一个早上,D某吃完早餐后突然开始呕吐,随后竟然晕倒,家人发现后送往西安XX医院急诊,确诊为脑胶质瘤。

同天上午,调查人员前往当地社保机构。查了D某的社保记录,发现了一些东西,

D某在2年前的4月频繁出入各个药店购药,而且在西安XX医院有高达5次就诊记录,只是金额都比较小。

发现这些带有暗示性的“证据”后,调查人员直奔该医院,但意外的是,没有找到和D某相关的记录,连病案室也没有找到。

这就很明显奇怪了,社保卡中明明有记录,医院怎么可能查不到?

这一次调查无果而终。

没办法,调查人员只能求助于同行业人员,

在微信群发了一条消息,消息一比对,

结果发现D某居然在同一时间投保了6家保险公司产品,保额都在30万-50万之间。

这样一来,疑点更多了。

于是6家保险公司联合起来,把西安所有医疗机构都翻了一遍,但依然毫无所获。

事情已经到了束手无策的地步,调查人员只能抱着最后一丝希望,去往被保人家乡。

在和村民套一番近乎后,村民主动透露了D某家这几年债台高筑的消息。

随后又找到了10月份借钱给D某的亲戚,得知D某早在9月份就说要借钱看病

调查人员怀疑,D某可能是用了化名(可能是其哥哥的名字)就诊。

一查果然如此,D某果然冒用了其哥哥的名字。

这次走访收获很大,证实了D某在投保前就已确诊疾病。

调查人员再次约谈投保人,一开始对方还抵死不认,跟她讲了骗保严重性后,也只能乖乖承认了。

保险公司调查,堪比私家侦探

哥哥姐姐弟弟妹妹们,那可是要赔几十万的,保险公司能不上心吗?

先来个面对面“审问”

再查你的社保卡记录医疗记录

再不行还有同行业数据互通甚至明察暗访你的邻居和同事

每招都让你防不甚防。

所以你如果想故意隐瞒健康情况投保,好在生病的时候拿到一笔钱。

那我劝你趁早取消这种打算,

说实话,瞒是瞒不住的。

保险公司的调查能力远比你我想象的更强,

大数据下,每个人都是透明的,任何“谎言”根本无处遁形。

保险公司的调查系统“防小人不防君子”,一旦让保险公司嗅到了“骗保“气息,就会有各种形形色色的调查,一定要翻个底朝天。

你说咱也没有骗保的打算,就老老实实按照流程来呗,

你一个侥幸,在保险公司眼里就是骗保。

何苦呢?

而具体地说,保险公司理赔调查通常涉及这四项内容:

1)联网查医保卡使用记录

有医保卡是最好查的,保险公司只要到相关社保机构走一趟,就知道最近几年你拿社保卡买了什么药,报销了什么疾病费用,一清二楚。

所以最好不要把社保卡借给别人,即使只是帮别人买药也是有一定风险的。

今天你拿社保卡帮别人买了一盒降压药,明天保险公司就可以怀疑你有高血压病史而拒赔。

2)走访被保人可能去的医院/体检中心

除了查你的医保卡,医院和体检中心也是调查人员最喜欢光顾的两个地方。

调取你的体检记录,甚至直接和你的医生面谈,他们比你自己还了解你的疾病,可怕。

而且,

2017年4月起,国家正式推行电子病历,要求门诊病历最少保留15年,住院病历最少保留30年。

以后别说你5年前的医疗记录,就是10年前的也能给你找出来。

3)面访被保人以及相关人士

保险公司为了进一步了解情况,一般会约谈被保人或受益人,就医疗情况、身体健康、债务等问题提出问题,现场进行录音。

这个时候就是你和保险公司来“较量”了。

调查人员肯定是带着准备来的,话里套路满满,最常见的就是扣帽子,

之前我经手过一个案例,

调查人员跟我的客户说”你有丰富的保险从业经验,对医学、保险条款都有着深入理解。是否可以理解为你对理赔打擦边球有所了解?”

总之别被他们带进坑里就行,注意提防话术。

当然一个经验丰富的调查团队,不仅会去你目前所在医院调查,还会走访你的邻居、同事、可能认识的人,不放过一丝蛛丝马迹,了解你是否隐瞒了疾病投保。

总之先不管好不好查,只要他们想查,肯定会不留余力去查,总能查出点什么东西来。

4)如有疑点,将更加细致全面调查

如果案件还有其它疑点,

别忘了,保险公司之间数据也是互通的。

2018年6月,银保监会规定所有保单信息,必须统一记录在一个系统里,购买、拒保、理赔信息都能查到。

查你是否曾有过被拒保、理赔记录都是很简单的事情,

如果被查到了,就只能自求多福了。

二、 我的医疗记录,保险公司凭什么能查?

有人肯定不服,说个人医保记录、病历、体检记录都是不可开放信息,那是隐私!

一说到隐私,现在的人都是高度敏感的,所以到底谁给保险公司的权力,连隐私也可以调查了?

简单,因为法律给的权力。

根据《医疗机构病历管理规定》第四章第二十条:

所以保险公司的“查阅权”并不是空穴来风,而是有相关法规授予的。

眼尖的朋友可能已经发现我标出的绿色框线了,立马就说“你看,不是白纸黑字写着要患者本人同意吗,我没同意保险公司凭什么查?”

其实这也是我们自己授权的,只是当初投保时,我们都没注意到有这么一条:


只要想投保,就必须同意这一条。

所以条款还是要认真看,起码自己还知道有这么一条规定。(虽然改变不了啊)

三、 为什么买的时候不查,赔的时候查?

还有人说了,“为什么保险公司在我们买的时候不查,非要等到理赔时才查?既然你一开始不查,是不是就放弃了调查权?”

买得时候千好万好,嘻嘻哈哈,

赔得时候就一本正经,翻个底朝天。

不厚道啊。

这个问题其实还真不能怪人家保险公司,不是保险公司不想查,实在是因为调查成本太太太高了,根本没法查啊。

1)投保前调查,成本太高

我们自己想想,如果投保前调查,

首先,保险公司至少就要把每个被保险人医保卡的记录、体检中心、医院、各保险公司数据联网都查一遍吧。

其次,保险公司还要调查被保险人或受益人有没有巨额债务,要走访亲朋好友,查询银行贷款业务、信用卡等。

此外,还要调查被保人有没有不良记录等等……

本身保险理赔就是个低频的事情,保险公司没必要一样一样查完,费力不讨好。

而且现在很多人都嫌保险贵了,调查成本只能是羊毛出在羊身上,那我们的保费就会变得更贵。

2)如果没有“骗保迹象”,保险公司也不会刁难人

这话可能很多人不相信,但确实是这样的。

我之前就写过一些我自己接手的理赔案子,甚至等待期刚过也赔得很顺利。(一个无比真实的理赔案例)

绝大部分的理赔案件,保险公司其实没那么多精力跟你耗,

在【保障范围】内,

不在【免除责任】里,

投保时符合【健康告知】,

赔得很爽快。

因为根据《保险法》第二十三条和二十四条规定:

情形复杂的(主要是大额件),必须在30天内理赔受理;

属于保险责任是,达成给付保险金协议后10日内给付保险金;

不属于保险责任的,在核定之日起3日内给出拒赔通知书。

如果消费者对核保结论不满意,还可以向银保监会投诉,也可以到法院去告它。

去了法院,保险公司就成了弱势群体,法院基本能给判赔的,全给赔了(甚至有很多不该赔的)。

所以哪家保险公司会吃饱了没事干,花那么多精力和法务成本跟你打官司?

而且,根据2020年各保司最新的理赔报告,

大部分保险公司理赔率在97%以上,而且理赔时效不超过两天,如果是小额件就更快了,基本0.3内小时就会完成理赔。

而剩下3%-5%被拒赔的,大概率还是自己不严格核保造成的,就是文章开头那种“作死”的情况。

所以我再次提醒大家:

买保险健康告知一定要看,要如实告知。

不符合健康告知,如实核保,不能买千万别硬买。

这时候很多人说了,在购买保险之前,确认自己没病倒还好,可咱们哪里知道哪次体检查哪次检查出了什么毛病。

如果你比较担心这一点,可以去干下面这几件事情:

1) 查社保卡消费记录

不管是就医还是买药,只要刷了社保卡,就会留下消费记录,也就可以找到自己的就医情况了。

最简单的查询方法是线上查询,进入当地社保局官网后,注册-验证-查询并调取清单三步完成,就可以了。


方法虽然简单,但缺点是查不到详细的病历情况。

2) 去相关医院查询

去过哪个医院看过病应该还记得,就可以直接去医院把丢失的诊断报告和病历找回来。

还可以打医院客服电话(医院官网上有),咨询找回就医记录的方法。

一般来说,公立二级以上的医院都是可以找回的。

3) 找当时就诊的医生

实在没办法,就只能找你的就诊医生了,如果连自己都不记得医生是哪位了,那就没办法了。

最后,公子再总结两点:

(1) 投保前的核保(主要健康告知)一定要严肃对待;

(2) 侥幸投保肯定不行,不可小觑了保险公司的调查能力;

所以只要把核保做好了,保险公司调查能力再强也不怕。

总而言之,

保险公司的调查能力主要是防骗保的,绝对很强,不强的话,对所有投保人都不公平。

你只要别作死去试探它,有意无意干一些隐瞒告知的事情,

保险公司是不会把这么强的调查能力用在你身上的。

老老实实做人,保司就会让你安心理赔。

以上。

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