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患早期子宫内膜癌的育龄期女性是否还能生育？生存和生育的选择，是患者和医生都面临的难题。虽然有很多病例报告，早期子宫内膜癌的女性在保守治疗后，试管婴儿助孕成功，但是对卵巢的促排卵刺激是否有癌症复发的风险，目前尚未有充分的临床证据。 年轻女性早期子宫内膜癌 保守治疗后的助孕 子宫内膜癌在女性中的发病率越来越高，约15%~25%发生于绝经前，5％小于40岁，这部分育龄期的女性中约70％有生育需求，随着社会发展，生育年龄的延后，子宫内膜癌患者需要行生育力保存的比例会有增加趋势。 多囊卵巢综合征、稀发排卵或不排卵、肥胖、以及高胰岛素血症的女性既是内膜癌的高发人群，也是不孕症的病因，这些年轻女性如果患了早期子宫内膜癌，治疗后还能怀孕吗？还可以做试管婴儿助孕吗？ 一、什么样的子宫内膜癌可以保守治疗？ 临床医生需要为患子宫内膜癌的女性进行全面的评估，选择合适的患者进行生育力保存，综合目前文献报道，以下病情可以暂时不做子宫切除： 1、早期的高分化腺癌（Ia期，FIGO）； 2、MRI检查证实肿瘤未侵犯子宫肌层和盆腔； 3、腹膜活检阴性、或盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫和大网膜切除术后，这个理由还有一定争议。 保守治疗的药物包括：①口服高效孕激素（甲地孕酮、安宫黄体酮等）;②和含缓释孕激素的宫内节育器等。Dursun等报道，没有子宫肌层浸润的高分化子宫内膜腺癌，保守治疗的5年生存率达93％，Koskas等报道早期子宫内膜癌保守治疗后12个月和24个月的复发率分别为9.6％和29.2％。 即使现有研究确认早期子宫内膜癌保守治疗安全，但在生育力保存和助孕治疗之前，临床医生仍必须和患者进行详尽的沟通和知情同意，告知全子宫切除术仍是早期子宫内膜癌的标准治疗方案，以及孕激素保守治疗无效和肿瘤复发的可能性。 另外，有学者建议可对患者做量表测定（DCS），全面评估，结合经济状况、家庭是否支持等综合考虑，决定是否为患者保留子宫，并进行卵子或胚胎的冻存。 二、早期子宫内膜癌治疗后的妊娠策略 早期子宫内膜癌生育力患者保守治疗后，内膜活检证实肿瘤完全消退，可考虑进行助孕。文献报道孕激素保守治疗的肿瘤完全消退率为62.9%~71％，建议须保守治疗1年后才考虑妊娠，每3月内膜活检确认无肿瘤复发，直至怀孕。 可对患者的年龄、不孕年数、卵巢储备、排卵史、男方精液分析等多方面情况进行综合评估，尝试短期试孕，必要时可行辅助生殖技术助孕，如宫腔内人工授精（IUI）或体外授精－胚胎移植（试管婴儿）治疗。 对于早期子宫内膜癌女性自然试孕可能存在以下几个问题： 1、子宫内膜癌女性本身就是不孕症的高发人群； 2、如果生育后考虑全子宫切除，期待试孕时间即意味着手术时机的延后； 3、由于试孕期间担心肿瘤复发，患者所产生的焦虑等。 试管婴儿助孕可能缩短待孕时间并提高妊娠机率，早期子宫内膜癌保守治疗后，试管婴儿的活产率高于自然妊娠（34.9％，14.9％）。 2014年发表的一篇meta分析，351例早期子宫内膜癌女性治疗后的妊娠率为31.6％，111例妊娠中60例（54.1％）为试管婴儿助孕。 多因素相关分析则提示，试管婴儿治疗更有助于早期子宫内膜癌患者妊娠成功。 三、早期子宫内膜癌的试管婴儿治疗 对于早期子宫内膜癌女性保守治疗后做试管婴儿，争议的焦点在于治疗周期中卵巢刺激产生的超生理状态雌激素水平，是否对癌症的预后产生影响。 理论上降低促排卵的雌激素水平、缩短卵巢刺激时间、以及尽可能少的刺激周期数，是较为理想的试管婴儿方案。 有学者尝试①在整个卵巢刺激周期中，用促性腺激素+芳香化酶抑制剂（来曲唑）直至HCG日，取卵后继续口服来曲唑以降低体内雌激素水平；②有病例报道，含左炔诺酮的宫内节育器+促性腺激素释放激素激动(GnRH-a)保守治疗后取环，做试管婴儿治疗成功妊娠分娩，产后再全子宫切除，未见肿瘤复发。 尽管目前有很多病例报道早期子宫内膜癌做试管婴儿妊娠分娩，产后子宫切除未见肿瘤复发，但关于合适的卵巢刺激方案、理想的刺激时间、以及可尝试的试管婴儿周期数等等，并没有统一共识。 值得重视的是仍有个案报道试管婴儿治疗分娩后发现肿瘤浸润子宫肌层和卵巢转移。至于试管婴儿对于肿瘤的进展和转移有无影响，目前尚未可知。 综上所述，育龄女性早期子宫内膜癌保守治疗后，严密随访，充分告知风险，在知情同意的情况下，可行试管婴儿助孕。 尽管妊娠率显著高于自然妊娠，但目前缺乏有效证据，来评价子宫内膜癌助孕对患者预后的安全性和有效性，助孕治疗妊娠分娩后子宫内膜癌的复发风险，值得临床医生重视。 本文作者：孙晓溪 |
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