京惠保：好在哪，“坑”在哪

2020年10月15日，这个产品正式上线。

先用一句话说清这个产品：

这是个补充住院费用保险，主要解决社保报销后自付部分费用问题，在社保报销之后，再扣除个人承担2万元免赔额之后，可有100万额度报销，每年交保费79元。

一图看懂“京惠保”与“百万医疗”：

第一，“北京京惠保”谁能投保。

只要有北京市范围内的基本医疗保险的人员都可以投保。

不限户籍。也就是说，在北京交社保的城镇职工，自已交社保的城乡居民医保参保人、公费医疗参保人，都可以。

不限年龄，上至百岁老人，下至刚出生28天的婴儿。

不限职业，包括公务员、企业职工、退休人员、自由职业、学生等。

 

第二，“北京京惠保”好在哪，“坑”在哪？

先说一下，我们现行医疗费用制度中，医疗费用分为“社保报销”、“自付”、“自费”三种情况。

举个例子，在职职工，在协和医院（三级甲等医院）进行住院治疗。

花了2万块钱，用的全是社保范围内用药，完全没有“自费药”，那么就按照上面的表，大概报销85%（1300起付线以上部分）。剩下的15%（也就是2805元）就属于需要“自付”的部分。

再详细一点说“自付”和“自费”。

“自付”有两种情况：

1. 纳入医保报销范围的医疗费用中的患者需要支付的金额。（起付金额、超过起付金额后患者自付的金额）

2.标注为“部分自付”的药品。（举例：假设一瓶价格为50的自付药，自费比例为10%，那么患者需要承担5元。）检查中患者需要自己支付的费用。

自费：

标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需要患者自己支付 

京惠保的“坑”：

其实京惠保“保的不多”——只保“自付”部分。自付部分，仍然属于“医保范围内医疗费用”，这部分社保至少已经承担了85%以上，而且京惠保还有2万元免赔额。看似100万元的保额，实际上很难花到。

 

京惠保保障范围有两个。

一是住院医疗费用的“自付”费用部分，年度累计免赔额2万元，免赔额以上的费用在符合赔付条件的情况下，按100%比例赔付，最高赔付额是100万元。

二是特定高额药品费用：涵盖17种高价自费癌症用药。

京惠保理赔住院医疗费用，主要针对的是“自付”部分的解决，不解决绝大多数住院“自费药”的问题。

为什么说京惠保“保的不多”？我们看中的责任是“医保保不了的花费”，而京惠保主要责任仍然是在“医保范围内医疗费用”之内的，这部分社保已经承担了85%以上，而且还有2万元免赔额。看似100万元的保额，实际上很难花到。

我们计算一下，如果我们生病住院，医保范围内用药、治疗费，如果“自付”部分花到了2万元，那么总花销到了多少呢？按报销比例90%来算，医保体系内医疗费也已经超过20万了。

这时候自费药肯定已经花了很多钱了，如果不是特定的癌症，特定的用药，京惠保是不管的。

如果京惠保报销到3万，那么医保体系内花费已经45万，那自己承担的部分更多，京惠保也是不管的(上图有点错误，文字部分已改正确)。

以下是京惠保的合同条款说明：

现在市场上各家商业保险公司都有“百万医疗保险”，比如平安有e生保，太平洋人寿有安享百万医疗险，等等，社保，京惠保，百万医疗险各自有什么作用，又有什么区别呢？

我们用一张图来表示：

总结下来，就是：

北京京惠保：保“自付”部分，免赔2万元，另加上17种抗癌自费特药。

百万医疗（住院）险：保医院内所有医疗费（保括药品费、检查费、治疗费等等），免赔额1万元。

 

第三，京惠保的优势

优势一：首先是不限健康状况。如果我们有些身体不够健康的情况了，比如甲状腺结节，或者孩子早产，或者已经年龄比较大，这些情况商业保险投保是有难度或者加费或者拒保的，京惠保可以投保。

优势二：保障责任包含“17种自费抗癌肿瘤药”，而这些药品有可能是需要在医院外采购的。

 

另外要注意：京惠保在投保时不限健康条件，不需要体检。但是，在投保前已经得了“投保须知”中载明的5类重大既往症，因为这5类既往症以及并发症产生的治疗费用不予赔付。

5类重大既往症：

（1）恶性肿瘤；

（2）肝肾疾病：肾功能不全、肝硬化、肝功能不全；

（3）心脑血管以及糖脂代谢疾病：缺血性以及病、慢性心功能不全、脑梗死、脑出血、高血压、糖尿病且伴有严重并发症；

（4）肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

（5）其他疾病：系统性红斑儿狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、重大器官移植、植物人状态、HIV感染。