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文：刘希彦 28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 桂枝去桂加茯苓白术汤方 芍药 三两 甘草 二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣 十二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。 此条文普遍都认为有错误。要去的话应该是去白芍，而不是去桂枝，因为仍有表证，所以不可能是去掉桂枝。再说桂枝是气化剂，也能祛湿。 现在说说湿证，湿证是很常见的证。这里的情况是湿阻中焦脾胃，说了三个证状： “心下满”，心下一般来讲指的是心脏以下腹部以上，胃及胃周围的这一片区域。为什么张仲景不说湿气在脾或在胃，而说是心下呢？还是那个原因，在张仲景的眼中，人体是用层面来区分的，湿气可以在上中下焦，可以在表在里，却不可能只在脾只在胃。人体是一个整体，不大可能只是某个狭小的局部有湿气。所以仲景用的是“心下”这个词，这个词语是很能证明仲景的人体观念的。心下满说明湿气囤积在这个区域，所以感觉到胀满。 “微痛”，心下至腹部的“痛”一般多见于陷胸汤和承气汤方证，此区域的痛在湿证里不多见。“微痛”，只是轻微的反应，可见还是以满为主，也有可能是湿证引起的胃的轻微疼痛。 “小便不利”，这里说的是水湿不运化下行的“小便不利”。这个证多种情况下都有可能发生，有津液虚极的小便不利；有热炽伤津的小便不利；有湿证的小便不利。所以《伤寒》的原则不会是单一证，而是多个证指向一个结论，且还要印证于脉。单个证状是会有歧义的。 茯苓和白术是极为常用的两样祛湿药，经常同时使用。 先说茯苓。茯苓是寄生在松树根上的菌类，乃松根之精华。茯苓煎成的水就是清水，貌似无色无味，其实有一种不易察觉的性味，在本草上称之为“淡味”，味淡的东西性质是向下的，就像清水永远往下渗一样。甜的东西才会黏住，所以甜入中焦。药物对人体的作用首先是直接的能量场作用。 茯苓不寒不热而清爽，所以下行的不是火也不是淤血，而是将水湿这样清稀的东西带下去。有说茯苓利水，有说茯苓安神，有说茯苓治眩治心悸，其实都是这个下行之力。 同样是下行药，石膏凉而寒，是解热的；知母阴而润，化阴解热；白芍阴润苦酸，得阴气全，敛降津液而强阴；赤芍比白芍苦，则更重凉血破淤之力；桃仁苦温而味厚，所以下血破血；厚朴苦温而气厚，下的是气，除腹部胀满；芩连类苦而燥，毫无滋养之性，且下降之力彪悍，下热的的同时折损气血。这些药单味煎来尝过就很容易区分开来。 理解药物不应该说“用”，比方说茯苓安神利水治心悸就是用，应该说“体”，就是这个药的本体作用。说“用”容易不求甚解，容易理解局限，不知道其原理，单知道个茯苓治心悸，心悸的原因有很多种，到底是治哪种心悸呢？这就容易用错。况且药物不能代人体行使某样指令，更不能直接祛除某种病症，它只是一种作用于人体的能量，当这种能量平衡了人体疏通了人体，让人体回归正常秩序，人体自己的力量便能祛除病症。所以只有理解药物的“体”才能准确的将药应用于百方百病。 白术香燥而温，根入药。植物一般是枝叶气烈而发散，根茎味厚而收敛。白术却是根部有香燥之气，所以其气偏厚，是一种温厚的香气，这种香气闻一下就能感知到，是走不到体表的，主要是在中焦的位置，所以是气化中焦的药，能燥散中焦水湿，大剂量才能达到肌肉。中焦涵盖脾胃，所以有说白术去脾湿去胃水。《神农本草经》上说白术主湿痹、死肌、止汗、消食。湿痹消食很好理解；死肌呢？所谓脾主肌肉，脾健运了，肌肉自然能得以滋养而生肌；湿气不是汗解就是尿解，湿气多的人有时候汗也多，湿去了自然止汗。后世有说白术是止泻的，这个好理解，湿气从肠道走会腹泻，湿去了自然止泻。有用白术治便秘的，这个怎么理解呢？脾胃不气化，水湿不能化生为津液输布全身，于是水湿囤积在中焦，而下焦的肠道黏膜却得不到津液的滋养而干结。白术让中焦气化运行，津液化生了，得以输布至肠道，于是也就不便秘了。说到底就是气化中焦这一个作用而已，治病要求其理求其本，识药也要求其理求其本，这样心里才能清晰明了。 苍术和白术作用近似，其气更香燥，运行力更强，更能往体表走。古人是苍术、白术不分的，统称白术。临床上可以兼而用之。 这两样药综合起来可以这么理解，白术将能气化的水湿气化为津液，让人体利用；茯苓将不能气化的废水淡渗下去排出体外。所以这两样药能相须为用。 《伤寒论》的原则，北窗不开，南风不入。但凡人体里有湿淤食淤血淤之类的瘀阻，表气是打不通的。在这种情况下，要想解决表证，必须同时祛瘀。这里有湿气，于是桂枝汤里加了茯苓、白术。 节选自《大医至简—刘希彦解读伤寒论（第二版）》 |
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