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由急诊医学资讯火凤凰翻译组 综合整理 编译：蒋守银，刘孜卓，吴颖，刘丽丽，陈俐娜，李瑞杰，洪作佩，张斌，王姝，江利冰 急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）影响多达50%的危重症患者，对其短期及远期预后产生重要影响。近期AKI-EPI研究表明造成危重症患者发生AKI最主要的原因是脓毒症与低血容量，其次是肾毒性药物。然而，AKI的病因通常是多因素的，患者先前已有的合并症则可进一步增加AKI风险。2017年6月2日，intensive care medicine 杂志在线发布欧洲重症医学学会关于ICU内预防AKI及保护肾功能2017指南更新。本指南系统评价近几十年来容量扩张、利尿剂、血管活性药物、激素、营养、他汀类、镇静剂及缺血预处理等在预防AKI及保护肾功能方面的临床研究进展。除ICU患者外，该指南同时还适用于计划转入ICU治疗的患者（如高危手术患者）。现将相关推荐意见总结如下： 容量扩张 1.容量不足时我们推荐进行控制性液体复苏，然而同时要避免容量过负荷（1C）。 2.液体复苏时，我们推荐避免使用羟乙基淀粉（有害）（1A），建议不要使用明胶或右旋糖酐（2C）。 3.对于接受血管内造影剂的患者，我们推荐使用等渗晶体液纠正低血容量或脱水（1B）。 4.使用富含氯离子液体时，我们推荐常规监测氯离子水平及酸碱状态（BPS）。 5.大量液体复苏时，我们建议使用平衡晶体液（2C）。 6.治疗脓毒性休克时，如果认为有必要使用胶体液，我们建议使用人血白蛋白（2C）。 7.为预防部分药物引起的AKI，我们建议使用晶体液进行预防性容量扩张（BPS）。 8.我们建议不要因行潜在的预防措施延迟紧急造影剂增强的检查或干预（BPS）。 利尿 1.我们不推荐仅因预防AKI而使用袢利尿剂（1B）。 2.对于利尿剂有反应的患者，我们建议使用利尿剂控制或预防液体过负荷（2D）。 利尿剂应用原理：预防小管堵塞，减少髓质氧耗，增加肾血流，减少液体过负荷及静脉淤血。 血管加压药 1.对于脓毒性休克患者，我们推荐滴定血管加压药以使平均动脉压（MAP）维持65-70mmHg（而不是80-85mmHg），既往如有慢性高血压则推荐维持目标MAP为80-85mmHg（1C）。 2.急性颅内出血患者入院时如表现为重度高血压，我们推荐将收缩压降低至140-190mmHg（而不是110-139mmHg）（1C）。 3.为保护肾功能，如果有必要使用血管加压药治疗低血压，我们推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药（2B）。心脏术后出现血管扩张性休克时我们建议使用血管加压素（2C）。 4.如果有发病前的血压资料，我们建议个体化目标血压管理（BPS）。 血管扩张药 1.为预防AKI，我们不推荐使用低剂量多巴胺（1A）。 2.对于脓毒症患者，我们不推荐使用左西孟旦保护肾功能（1B）。对于心脏手术的患者，如术前左室功能较差或需要术后血流动力学支持，我们也不推荐使用左西孟旦保护肾功能（1B）。 3.重症患者或心血管手术患者具有AKI风险时，我们不建议使用非诺多泮或钠尿肽类保护肾功能（2B）。 镇静 基于目前的证据，镇静方面我们没有相关推荐，尽管使用丙泊酚或右美托咪定以缩短镇静时间具有一定的优势（可能降低AKI发生率）（BPS）。 激素治疗 1.为预防ICU内一般患者人群高血糖性肾损害，我们建议维持目标血糖水平至少低于180mg/dL（10mmol/L）（2B）。 2.我们不建议使用促红细胞生成素（2B）或类固醇（2B）预防AKI。 代谢干预 1.危重症患者中我们不推荐使用高剂量静脉硒治疗保护肾功能（1B）。 2.由于结果矛盾及潜在不良作用，危重症患者中我们不建议使用N-乙酰半胱氨酸预防造影剂相关性AKI（2B）。 3.我们建议所有AKI或AKI风险的患者给予充足的营养支持（首选肠内途径）（BPS）。 他汀类药物 1.对于心脏手术的患者，我们不推荐围术期使用高剂量他汀类药物预防术后AKI（1A）。 2.对于AKI高危患者行冠脉造影时，我们建议短期使用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀预防造影剂相关性AKI（2B） 远程缺血预处理 危重症患者中我们不建议使用远程缺血预处理预防AKI（2A）。 AKI集束化治疗 1.我们建议使用KDIGO推荐以降低心脏术后AKI发生（2C）。 2.ICU外AKI集束化治疗具有一定益处，包括可能改善AKI结局（BPS）（完）。 |
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