【原】ECPR后早期行全身CT检查的价值

急诊医学资讯 2020-10-21

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背景

小规模研究显示，体外心肺复苏（ECPR）患者的生存率达到10%-40%。这与传统CPR相比体现出显著的生存优势，因为当传统CPR持续时间超过15分钟时存活率低于2%。不同研究、不同人群有关VA-ECMO从心脏骤停到成功置管的时间各有不同，范围为40～70分钟。在ECPR成功转机前必须连续进行高质量徒手或机械胸外按压。研究报道的非ECPR患者中，与心肺复苏相关的严重损伤（即复苏创伤）包括气胸、钝性腹部损伤及各种出血等。目前尚无关于ECPR患者复苏创伤的研究报道。

许多与心肺复苏相关的损伤可以通过体格检查和床边超声检查来发现，如eFAST。然而，在创伤复苏中，作为复苏后检查的一部分，除了超声检查外，还应行全身CT扫描。但是，对于大多数非创伤性心肺复苏术后患者，如果没有明显的非心脏原因，则目前的指南建议先进行冠状动脉造影。只有在没有责任病变或有可能导致心脏骤停的非心脏原因（如颅内出血和肺栓塞）的患者中，建议进行CT扫描。因此，相当数量心肺复苏术后的心源性心脏骤停患者在进行冠状动脉造影后入住重症监护室治疗。基于这些病人原发病已得到充分急诊处理，他们并未进行额外CT检查。另外，尤其是ECPR后行全身CT的转运过程可能具有挑战性，因为患者在转运途中可能会有风险。

本研究目的是评估ECPR后全身CT扫描的益处。

方法

本研究纳入一家三级医院2010年10月至2017年10月间的所有VA-ECMO病例。ECPR定义为持续CPR期间或ROSC后20分钟内持续血流动力学不稳定者进行VA-ECMO。研究排除未接受全身CT检查的患者以及复苏后超过24小时才接受CT检查的患者。

ECPR方案

在该医院，院内心脏骤停（IHCA）心肺复苏15分钟仍未ROSC的患者常规启动ECMO治疗。无目击者的心脏骤停、心肺复苏持续时间延长而无生命迹象（呼吸、吞咽等）、初始心律为不可电击心律及高龄视为ECMO置管的相对禁忌症。然而，最终是否置管则在床边进行团队决策，其中至少包括两名医生、一名灌注医师及两名护士。对于院外心脏骤停（OHCA），鼓励院前急救人员将无ROSC的患者持续胸外按压送至医院。至于ECMO，其与IHCA患者相对禁忌症相同。根据推测的心脏骤停原因，OHCA患者被送往急诊室或导管室，ECMO置管则当病人到达后立即进行。

ECMO置管与维护

由两位经验丰富的心脏病专家和一位灌注医师使用Seldinger技术进行ECPR置管。医院ECMO仪器包括SCPC（仪器信息：Sorin Centrifugal Pump Console，LivaNova，London，United Kingdom）、Cardiohelp（仪器信息：Maquet Getlinge Group，Rastatt，Germany）两种。一般静脉引血套管直径为21-23 Fr，长度为55 cm，动脉回血套管为15-17 Fr，长度23 cm（材料为HLS cannula, Maquet Getlinge Group, Rastatt, Germany)。对于无致命性出血的患者，抗凝药物为普通肝素，APTT目标为50-60s。血管加压药和液体管理由ECMO经验丰富的ICU医生管理。

ECPR后CT扫描

推荐在ECPR后对每位患者进行全身CT扫描，以立即排除复苏相关损伤，并确认套管位置。尤其是对于病因不明的患者，强烈建议进行CT扫描。然而，主管医师必须在临床净效益和转运风险之间权衡利弊。

本研究报告的所有全身CT扫描均由资深放射科医生(即诊断组医师)对全身CT扫描进行结果解读，相关放射科医师对该病人ECMO情况不知情（盲法）。

结果

纳入病例

2010年10月至2017年10月，该院365例VA-ECMO患者中，244例因ECPR行VA-ECMO治疗，排除141例24h内未行全身CT的患者。最终，本研究纳入103例患者。

103例患者中，中位年龄为56.8±16.7岁，女性占31.1%。平均无灌流时间为2.8±4.8分钟，心脏骤停至完全VA-ECMO支持（即低灌流时间）的平均持续时间为61.7±31.9分钟，出院存活率为13.6%。病因方面，心源性共有79例患者（76.7%），其中49例（47.6%）为冠脉原因。下表为患者特征：

全身CT扫描

24h内进行了全身CT扫描的103例患者中，94.2%在ECPR后4h内完成。共发现672项CT阳性结果，平均每例6.5项。其中268项被认为对ICU患者的治疗具有直接意义。CT扫描最常见的发现是肺部改变，最多是肺部浸润影、胸腔积液或肺不张（94例，占91.3%），其次为多发性肋骨骨折或胸骨骨折（占65%）、气胸或血胸（占23.3%）。

颅内表现以脑水肿最为常见（26.2%），其次为颅内出血和脑疝（分别为10.7%、9.7%）。关于治疗干预，11例颅内出血中有2例（18.2%）被认为是有急诊手术减压指征。CT所见的15例气管内插管位置有误，但要么插入过深，要么单侧插管。腹部钝性损伤11例（10.7%），大部分为包膜下肝脾血肿。在一例病例中，出血必须通过手术控制。16例（15.5%）CT表现为心包积液，其中有9例（56.3%）需要立即穿刺引流。

单因素logistic回归分析发现放射报告阳性总数与患者的院内生存率相关（OR 0.77，95%CI=0.61-0.97，p=0.029）。共有20例患者（19.4%）在全身CT检查中发现病情严重，认为进一步治疗无效，随后停止治疗。