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《药物性肝损伤基层诊疗指南(实践版•2019)》发布!

2020-10-22  保定市大...

在药物使用过程中,因药物本身和/或其代谢产物导致,或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤(DILI),亦称药物性肝病,是最常见和最严重的药物不良反应(ADR)之一。基层全科医生处在药物性肝损伤防治和教育的第一线,提高预防和治疗药物性肝损伤的重视程度和诊治水平非常必要。《药物性肝损伤基层诊疗指南(实践版·2019)》的发布有助于提高基层医生对DILI的重视程度。关于DILI的诊断和治疗,指南主要涉及以下内容。

DILI的诊断

1.诊断方法:DILI诊断是排除性诊断,全面细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对于建立DILI 的诊断至关重要。DILI 诊断的基本条件:

(1)有药物暴露史。

(2)可能有危险因素和药物以往的肝毒性信息。

(3)肝脏损伤发生在相应的潜伏期,通常在1~4周。

(4)排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。

(5)停药后,肝功能指标有所改善。

(6)偶尔再次给药,迅速激发肝损伤。

其中(1)(2)是诊断DILI的必要条件,(3)~(6)是非必要条件。

2.DILI 严重度分级:目前国际上通常将急性DILI的严重程度分为1~5级,中华医学会肝病学分会药物性肝病学组制订的《药物性肝损伤诊治指南》中将DILI分为0~5级,见表1。

3.DILI诊断流程见图1。

DILI的治疗

治疗原则

①及时停用可疑肝损伤药物,尽量避免再次使用可疑或同类药物;

②应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险;

③根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗;

④急性肝衰竭/亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。

目前不推荐2 种或以上抗炎保肝药物联用。无证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生,应在用药的前3个月加强检测,及时发现肝损伤并给予合理的治疗。

(一)停药

多数患者在停用肝损伤药物后可完全恢复,但也有部分患者会发展为慢性DILI,极少数患者可能进展为急性肝衰竭/亚急性肝衰竭。

出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物:①血清ALT 或AST>8 倍ULN;②ALT 或AST>5 倍ULN,持续2周;③ALT或AST>3 倍ULN,且总胆红素(TBil)>2 倍ULN 或国际标准化比值(INR)>1.5;④ALT或AST>3 倍ULN,伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多(>5%)。

上述原则适用于药物临床试验受试者,在临床实践中供参考。对于固有型DILI,在原发疾病必须用药而无其他可替代治疗的情况下可酌情减少剂量。

(二)药物治疗

轻‐中度肝细胞损伤型和混合型DILI,炎症较轻者可试用水飞蓟素;炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂,如甘草酸二铵、甘草酸单铵半胱氨酸等。其他可选用精氨酸谷氨酸注射液、双环醇等。胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸(UDCA)。有报道腺苷蛋氨酸(SAMe)治疗胆汁淤积型DILI有效。

目前国内推荐在综合治疗的基础上加用N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗早期急性肝衰竭,但NAC对中、重度DILI的疗效需进一步研究。

成人用法:50~150 mg·kg-1·d-1,总疗程至少3 d。NAC可用于对乙酰氨基酚引起的固有型DILI的治疗;不建议NAC用于儿童非对乙酰氨基酚所致药物性急性肝衰竭的治疗。

异甘草酸镁推荐用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI。对于肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病(SOS/VOD)早期应用低分子肝素抗凝治疗有效。

妊娠期DILI的治疗,须停用肝损伤药物,必要时及时终止妊娠。糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究,超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显或继续恶化的患者可考虑使用。

(三)肝移植

出现肝性脑病、严重凝血障碍的急性肝衰竭/亚急性肝衰竭及失代偿肝硬化者可考虑肝移植。

以上内容摘自:中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等.药物性肝损伤基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2020,19(10):876-881.

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