《Current Pain and Headache Reports》 2019年2月刊载[23(1):7.]美国纽约州布法罗市Roswell Park Comprehensive Cancer Center的Abad AP 撰写的综述《鞍区和鞍旁疼痛综合征Sellar and Parasellar Pain Syndromes.》( doi: 10.1007/s11916-019-0740-x.)。
综述目的鞍区和鞍旁病变数量众多，在其病理生理、体格检查和放射影像学特征方面各不相同，但往往引发(incite)在症状学(semiology)上相似的疼痛综合征。本综述的目的是让读者熟悉基于常见临床症状学归类的鞍区和鞍旁病变，重点关注重要的影像学特征，这些特征通常是诊断上的区别特征。最近发现在大多数情况下，通过手术切除或立体定向活检获取组织是确定诊断鞍旁和鞍旁病变的主要手段。随着MRI技术在分辨率方面的进步，以及包括动态成像和延迟对比在内的新技术的加入，鞍区和鞍旁区病变的影像学研究对于诊断的目的变得越来越重要，以垂体腺瘤和神经鞘瘤为主要例子。在脉络膜胶质瘤（chordoid gliomas）的病例中，肿瘤的分子特征也有助于将其与其他表现相似的疾病过程区分开来，这对治疗有显著影响。手术入路和放射技术的进步，提供了更精确和有针对性的治疗，以增加临床发病率的危险区域的病变，因为在治疗期间必须避免的高度重要的结构的集中。鞍区鞍旁病变有可能导致明显的致死致残率,突显识别临床体征/症状的重要性,获得用于诊断目的各种模式的高质量成像研究,和及时管理通常涉及包括手术切除、放疗、和/或药物治疗的多模态的方法。未来的先进成像技术只会提高术前诊断的准确性和带来更及时和有效的管理。引言垂体位于蝶鞍内，两侧（flank by）有鞍旁软组织结构、复杂(intricate的骨性结构、复杂（complex）的硬膜附着和内陷（invagination）。这一区域容易出现各种病变，可引起一系列（a constellation of）体征和症状，其中最常见的是各种病因引起的头痛。在本文中，在简要回顾垂体解剖以及鞍区和鞍旁区域的基本成像原理（tenets）后，将根据临床症状讨论各种病理性病变，重点是头痛和相关疼痛症状。有代表性的图像将被包括以突出有诊断价值的特征性的放射影像学特点。垂体解剖学垂体位于蝶鞍内，被漏斗部悬吊在适当的位置（suspended in place by the infundibulum）。它由Rathke囊（Rathke’s pouch）衍生的垂体前叶或称腺垂体以及起源于神经外胚层的垂体后叶或称神经垂体组成。腺垂体包含五种亚型的分泌细胞，分别释放生长激素、卵泡雌激素/促黄体生成激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和泌乳素。这些细胞受到下丘脑刺激，驱动靶器官的垂体信号。神经垂体包括漏斗部和垂体神经部（the infundibulum and the pars nervosa），它们是储存催产素和垂体后叶加压素（oxytocin and vasopressin）的下丘脑轴突末梢的集合，这些激素被直接释放到垂体门静脉系统（the hypophyseal portal system）。正中隆起（The median eminence），作为沿下丘脑下部的隆起，是一个没有血脑屏障的区域，使下丘脑激素进入血液循环。在腺垂体和神经垂体之间有一个被称为Rathke裂（Rathke’s cleft）的潜在空间，在这两个结构的边缘有一群细胞被称为中间部（the pars intermedia），参与褪黑素（melatonin）的产生。鞍区和鞍旁区域的解剖构成如图1所示。
图1.鞍区和鞍旁区雨解剖组成。
垂体成像高分辨率MRI最适合于显示鞍区和鞍旁区的软组织和脑脊液。T1加权成像通常最适合于解剖可视化;在这个序列上，腺垂体相对于灰质是等信号的，而神经垂体通常是高信号的，通常被称为垂体“亮点（bright spot）”。冠状视图对于评估鞍区和鞍旁区域的正常结构以及区域性病变是有用的。如上所述（As per above），由于正中隆起处没有血脑屏障，该结构通常与邻近的神经垂体进行对比（take up contrast）。MRI提供了更多的细节，而摄平片(plain film radiography)和CT则用于在包括骨性重构（remodeling）、侵蚀（erosion）、侵袭和/或破坏（destruction）病理背景下可视化正常骨性结构、钙化区和其他结构畸变（aberrations）。颅内压增高的头痛鞍上空间的大的中线肿块可阻塞一侧或两侧的孟氏孔（the foramen of Monro），引起非交通性或梗阻性脑积水（noncommunicating or obstructive hydrocephalus），并由此导致颅内压增高。头痛是梗阻性脑积水的典型症状：头痛通常是整个头部的（holocephalic）但前额占优势（frontally predominant），可能因前倾或仰卧而加重（be exacerbated by leaning forward or lying supine）。它们通常在早上最严重，病人经常会从睡眠中被唤醒，血压也会升高。在鞍区病变的患者中，伴随的症状（concomitant symptoms）通常包括颈部疼痛、恶心/呕吐、复视以及双侧视野缺损并伴有相关的视交叉压迫。鞍区病变伴外侧扩展或鞍旁病变也可诱发（precipitate）头痛，尤其是向外侧海绵状窦扩展时，最常引起眶上和/或眶后头痛。一般来说，在严重脑积水导致头痛和精神状态改变的情况下，最初的治疗通常包括放置一个脑室外引流管以排出脑脊液，并以可控的方式释放压力，以防止脑组织与引流管接触而阻塞流动。确定性的处理方法（Definitive management）包括手术切除鞍区/鞍旁的病变。垂体腺瘤垂体腺瘤是鞍区肿块，按大小和功能分类。大腺瘤是指尺寸上大于1厘米，且趋向于无功能，这意味着它们不从垂体前叶分泌过多的激素。典型的CT表现为高密度，在T1加权序列上与灰质等信号，不对比强化。它们通常会延伸至鞍上空间，在冠状面和矢状面显示为沙漏状（hourglass shape），引起单侧或双侧梗阻性脑积水并引起头痛和恶心。它们还可引起动眼神经压迫和颈内动脉的包绕，并向外延伸至海绵窦，以及前向压迫视交叉。功能性腺瘤活跃地分泌垂体前叶产生的特定激素;这些肿瘤以微腺瘤为主，定义其的尺寸小于1cm，在T2加权序列上常表现为高信号，有时在T1加权序列上静脉注射（IV）对比剂强化，如图2所示，动态成像显示有延迟对比剂摄取。一般的治疗方法是在可能的情况下行经蝶窦切除术。对于不能切除或部分切除的大腺瘤，高剂量立体定向或常规分割放疗也要考虑。在功能活跃的大的和/或对不可切除的泌乳素瘤治疗前使用卡麦角林(一种长效多巴胺受体激动剂，通过多巴胺的释放发挥抑制控制作用)可导致肿瘤旷日持久的和持续性缩小（prolonged and sustained tumor shrinkage）。有一些证据表明，卡麦角林也可以促成激素测试认为是无功能的腺瘤的肿瘤缩小。
图2.a矢状位T1加权对比后脑部MRI显示均匀性强化的垂体肿块(箭头)。b同一肿块，，在T1加权MRI对比下显示术后的垂体腺瘤(箭头)。
颅咽管瘤颅咽管瘤是良性的鞍上肿瘤，起源于环绕垂体漏斗部的被称为结节部的Rathke 囊前壁的残余物。它们还可能导致与颅内压增高有关的梗阻性脑积水和头痛，以及由于向前上压迫视交叉而引起的双侧偏盲。颅咽管瘤有独特的影像特征，包括实质性成分和伴富含高蛋白和脂质的液体的囊性成分，以及沿囊性边缘的钙化。在T1和T2加权MRI序列中，囊液通常是高信号的，而实质性成分和囊性边缘通常有对比增强。具有代表性的MR图像如图3所示。治疗包括手术切除，通常通过内镜入路，然后对残留病变进行放射治疗。这些病变可能复发/再累积（recur/reaccumulate），在这种情况下，需要考虑抽吸液体内容物以减轻压力和放疗(如果最初由于推定的大体全切除而推迟)。已知液体内容物会泄漏并导致化学性脑膜炎，本文稍后将对此进行详细讨论。
图3矢状位T1加权对比显示囊性病变，有微弱的边缘强化(箭头)，下方有实质性成分，符合颅咽管瘤。
脑膜瘤和神经鞘瘤脑膜瘤起自蛛网膜帽细胞发生在硬膜下腔，并可出现在鞍区或鞍旁的硬脑膜，除此之外，也包括海绵窦内的硬脑膜本身,而神经鞘瘤起源于颅神经III, IV, V(1),(2),或者VI的雪旺细胞,穿过（traverse through）海绵窦。由这些病变引起的头痛通常与基于海绵窦的神经鞘瘤或脑膜瘤的生长，或可导致颅内压增高的鞍区/鞍旁脑膜瘤向海绵状窦的外侧扩展有关。头痛倾向于局限于受累侧，起初实质上通常为眶上或眶后的。脑膜瘤和神经鞘瘤中有高达20%的患者有钙化灶，在平扫的头部CT扫描中可以看到，除此之外，邻近颅骨还有骨质侵蚀和/或骨质增生。脑膜瘤和神经鞘瘤在MRI上常表现为等信号或低信号，有时在沿颅底的蝶骨翼脑膜瘤最能看到典型的硬脑膜尾部，如图4所示。两者随对比均匀增强，虽然神经鞘瘤倾向于显示更多的延迟对比强化，但在动态对比MRI中经常可见。更具进袭性的非典型和间变性变体（More aggressive atypical and anaplastic variants）常表现为边缘强化和血管源性水肿。在可能的情况下，治疗是典型的手术切除，这对良性病变是确定性的，如果可以实现大体全切除;对于难以手术的病灶（surgically inaccessible lesions），放射治疗是主要手段。对于不典型和恶性脑膜瘤，由于复发风险增加，即使在完全切除的情况下，也通常需要辅助放疗。
图4.轴位T1加权对比显示较大的蝶骨翼内侧出现脑膜瘤，轴位(a)延伸至鞍旁区域和颅中窝(箭头)，用冠状位图清晰显示(b)。
原发生殖细胞肿瘤原发生殖细胞肿瘤包括生殖细胞瘤（germinoma）和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（NGGCTs）。NGGCTs是中线病变，倾向于生长更为快速，而生殖细胞瘤生长较慢。两者均可占据鞍上池，导致梗阻性脑积水和相关头痛。这些肿瘤在CT上表现为典型的高密度，在MRI的T2加权成像为轻度高信号，而在T1加权成像上，它们是等信号的，但在静脉注射对比剂时均匀强化。考虑到生殖细胞瘤和NGGCTs的化疗和放射敏感性，对原发瘤床的全脑室放疗是主要的治疗方法，对于所有的NGGCTs和部分单纯的生殖细胞瘤，应先进行新辅助化疗。间质肿瘤（Mesenchymal Tumors）间质肿瘤由结缔组织或血管/淋巴组织演变而来。最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤和浆细胞瘤。软骨肉瘤是一种以软骨为基础的恶性肿瘤，常靠近中线起源（paramedian in origin），一般起自后枕裂（arising most commonly petropetrooccipital fissure）。由于其可扩展性，在颅内压增高的背景下可引起头痛，并伴有硬脑膜/骨性侵袭的区域性疼痛。有报道称有更多的类似于垂体大腺瘤的中线软骨肉瘤占据鞍区/鞍旁区域，，另外，还引起脑室阻塞/脑积水。与周围有钙化的良性囊性病变不同，超过50%的软骨肉瘤有CT最能显示的中央钙化。T2加权MRI序列常显示软骨样基质，对比T1加权序列可见不均匀对比强化。脊索瘤起源于原始脊索的残余物，沿着中线出现，不像正中旁的软骨肉瘤。它们也具有进袭性和扩张性，常导致颅底的骨质破坏。通常起自斜坡，因此可引起根深蒂固的（deeply rooted headache）头痛和局部外展性麻痹所致复视，并最终可诱发阻塞性脑积水，压迫Sylvius导水管。它们经常对比强化强烈,T2加权序列MR序列上放疗脊索瘤是高信号的,在矢状平面可见,有时会成拇指印的形状（take on the shape of a thumb print）,通常被称为“拇指标志（ humb sign ）”(图5)。
图5具有特征性拇指征的斜坡脊索瘤，在矢状位T1加权像上向后压迫脑干。
浆细胞瘤是罕见的颅内肿瘤往往源自斜坡向鞍区扩展[以及占据邻近的海绵窦和/或蝶窦且持续增长,有时类似于无功能性大腺瘤。它们由异常的浆细胞和高比例的轻链免疫球蛋白组成。头痛通常与脑脊液流动受阻及脑积水/颅内压增高有关。它们通常在T1加权图像上均质性增强。通常采用开放(经颅/经面)或内镜鼻内入路切除特别是如上所述的间质肿瘤，，内镜鼻腔入路通常是脊索瘤切除的首选方式。考虑到脊索瘤的进袭性性质，建议在切除后进行辅助放射治疗，除了已完全切除的低级别肿瘤外，大多数颅骨瘤都是如此。发现颅内浆细胞瘤需要对血清和尿液进行电泳和骨髓活检以检查多发性骨髓瘤，多发性骨髓瘤通常与中枢神经系统浆细胞瘤相关，尽管在没有全身性疾病的情况下已被描述为孤立的脑部病变。星形细胞瘤下丘脑胶质瘤是一种组织学上与青少年毛细胞性星形细胞瘤（juvenile pilocytic astrocytomas）一致的罕见肿瘤，常发生于神经纤维瘤病1型（NF1）患者，在儿童中较成人常见。它们能阻碍脑脊液在第三脑室内的流动，并显著向上延伸，引起脑积水和颅内压升高的头痛。它们在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈高信号，同时含有囊性和对比增强的实质性成分。垂体细胞瘤是由神经垂体引起的浸润性、常膨胀性神经胶质肿瘤，在T2加权像上表现为不均匀的高信号。在T1加权成像中，有时可以看到代表神经垂体移位的标志性亮点，如图6所示。虽然它们通常是无症状的，或更常见的与尿崩症相关伴神经垂体受压，鉴于它们的位置，他们可以向上生长，诱发梗阻性脑积水，导致头痛为其特征性表现。
图6 T1加权MRI对比显示垂体细胞瘤占据蝶鞍(箭头)，在肿块的上部有一个特征性的亮点，即受压偏斜的神经垂体。
起源于第三脑室和/或鞍区的脉络膜胶质瘤也可诱发阻塞性脑积水。在T1加权MRI上表现为等信号，对比均匀增强。对这些病变的治疗通常是手术切除和辅助立体定向放射治疗的结合，特别是在有残留病变的情况下;对这些肿瘤的基因组测序的最新研究表明，通过抑制MEK进行靶向治疗的可能性最大。鞍旁动静脉瘘引起颈内动脉和同侧海绵窦之间的逆行高流量静脉分流（retrograde high-flow venous shunting of blood），引起眼眶静脉充血（orbital venous congestion），进而突眼（proptosis），眼眶水肿，颅神经麻痹，颅内压升高。CT血管造影(CTA)常显示蛛网膜下腔静脉增大和弯曲度增加（increased tortuosity）(图7)。MRI特别是在颈动脉海绵窦瘘的患者中可以看到逆行性静脉引流/水肿。脑血管造影仍然是评价动静脉畸形的金标准。确定性的治疗通常包括栓塞或显微手术切除/修复瘘。
图7海绵窦内颈动脉动脉瘤。a轴位T2加权MRI显示右侧海绵窦内卵形T2低信号。病变腔内可见血流流空，显示血流湍流(箭头)。b磁共振血管造影术(MRA)从母血管(箭头)勾画出动脉瘤的起源部位。
淋巴细胞性垂体炎常发生在怀孕的围产期，被认为是一种伴垂体免疫靶向异常的副肿瘤现象（paraneoplastic phenomenon），最近与检查点阻断治疗有关，通常至少部分解决与停止治疗（often at least partially resolving with cessation of therapy）。它导致垂体被淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。由于颅内压升高，患者常出现严重的弥漫性顽固性头痛，有时眼眶周疼痛延伸至海绵窦。影像表现通常很微妙，垂体柄增粗，如图8所示在MRI上最好显示。在医源性患者中，治疗仅限于使用高剂量糖皮质激素治疗，以限制肿块占位效应，此外还应清除致病因子。脑膜炎脑膜炎是脑膜的炎症，可导致颅底性头痛、颈部强直、恶心/呕吐、发烧和精神状态改变。无菌性脑膜炎是指非细菌原因，包括医源性原因，其中最常见的是药物引起的。如果鞍区和鞍旁区出现囊性和/或血管病变，则存在因囊肿破裂和腐蚀性液体播散到脑室系统或同一静脉肿瘤出血而发生所谓的化学性脑膜炎的风险。在出现症状时，通常需要经验性使用抗菌素/抗病毒治疗;这些药物可以在培养/PCR阴性下停药，在这一点上治疗主要是支持性的。皮质类固醇可以有效地抵消脑膜炎症和相关症状。皮样囊肿皮样囊肿是一种中线病变，包含鳞状上皮细胞、毛囊和类似于畸胎瘤的皮脂腺结构，发生于胚胎外胚层，在发育过程中因神经管关闭而陷入（ensnared）。在CT上可以看到类似于颅咽管瘤的囊肿壁常含有钙化，而在含高脂肪内容物时，T1加权像上表现为典型的高信号。细胞壁和囊性内容物均无增强。手术切除是主要的治疗方法,必须小心接近皮样囊肿容易破裂,从而导致化学脑膜炎表现为严重头痛、颈强直,恶心和呕吐，有时激起癫痫发作。囊肿破裂后的软脑膜增强在T1加权对比影像上清晰可见(图8a)。
图8皮样囊肿(a，箭头)常伴有周围钙化，而表皮样囊肿(b，箭头)弥散加权像常表现明亮。
表皮样囊肿表皮样囊肿可出现于鞍上池，但在位置上更常见于鞍旁。像皮样囊肿一样，它们可以在神经管关闭时形成，或通常在手术后的背景下，由于外伤损伤。表皮样囊肿的成分更为均匀，只包含鳞状上皮细胞，以及充满胆固醇和角蛋白晶体的液体。表皮样囊肿的囊在CT上也可见钙化。在MRI上，T2加权成像高强度，弥散加权成像(DWI)明亮，这是发现其的标志(图8b)。表皮样囊肿通常通过手术切除。囊性液体通常是腐蚀性的，液体泄漏可引起局部炎症并对周围组织造成损害，如果鞍区病变伴有脑室浸润，则可形成更为弥漫性的脑膜炎。症状通常对类固醇治疗有反应。Rathke裂囊肿Rathke裂囊肿是囊性病变，其壁由纤毛柱状上皮细胞组成。通常在CT或MR上可见腔内结节，在CT上表现为高密度，在T1和T2加权像上取决于蛋白含量而有不同的高信号，如图9所示。这些病变发生时，Rathke裂，来自管腔的胚胎结构称为Rathke囊没有适当退缩。较大的/扩张的囊，通过通常是内镜下进行的经蝶窦手术切除。除了与肿块占位效应相关的症状，Rathke裂囊肿倾向于类似中风事件出血和非出血性扩张和破裂（hemorrhagic and nonhemorrhagic expansion and rupture akin to an apoplectic event）；囊性内容物的渗漏可引起化学性脑膜炎。
图9矢状位T2加权MRI示Rathke裂囊肿伴特征性囊内结节(箭头)。
蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿是一种生长缓慢的病变，见于鞍区和鞍旁区域。在没有DWI变化的T1和T2加权图像上，它们相对于脑脊液是等信号的。它们可以引起适应性骨性侵蚀类似于良性脑膜瘤在CT影像上清晰可见。对手术的需要与蛛网膜囊肿的劳顿性肿块占位效应（exertional mass effect）有关;手术选择包括开颅/囊肿切除术，将囊肿开窗至蛛网膜下腔或更少见的囊肿-腹膜分流。除了一般的脑膜刺激、蛛网膜囊肿破裂可引起急性硬膜下水瘤（subdural hygroma）形成，并由此引起头痛、恶心和精神状态改变，通常需要紧急排出。垂体卒中垂体卒中是指垂体自发性出血。卒中的常见原因包括长期使用溴隐汀治疗泌乳素瘤导致垂体腺瘤破裂，产后期间的出血性梗塞(Sheehaan综合征)，以及颅内压的突然变化。常伴有“霹雳样”持续头痛（“thunderclap” unrelenting headache），肌眼瘫痪/视力下降（ophthalmoplegia/decreased visual acuity），有时伴有昏迷/死亡。医源性原因包括先前接受放射治疗暴露和最近常规脑血管造影。鞍区出血在CT上呈高密度，在T1加权MR上也相应呈高密度，如图10所示，周边强化更为明显。Sheehan综合征的垂体梗死部分通常呈DWI阳性。
图10.矢状位T1加权平扫MRI示高信号的垂体卒中，蝶鞍可见残留出血。
神经结节病神经结节病是一种发生在中枢神经系统内的非干酪样肉芽肿（noncaseating granulomas），导致实质浸润和软脑膜播散。垂体受累可引起脑室梗阻并导致颅内压增高（ICP）性头痛，而软脑膜受累常引起脑膜症状，包括颅底头痛、颈部强直和恶心/呕吐。MRI可以实现最佳的可视化;受累区域T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号。使用对比剂时，常会看到硬脑膜强化和软脑膜增厚。标记白细胞扫描也可以提供信息的白细胞优势。治疗包括作为一线治疗的高剂量皮质类固醇，在较不常见的病例中使用保留类固醇的免疫抑制剂。在脑积水需要紧急降低颅内压增高(ICP)的情况下，有时需要放置脑室外引流（EVD）;由于类固醇敏感，通常不推荐手术切除/减瘤(图11)。
图11蝶鞍及鞍上区神经结节样病变，T1加权磁共振对比成像呈均匀强化。
垂体脓肿原发性垂体脓肿是罕见的，孤立时通常不清楚其来源，但有时可在更广泛的细菌性脑膜炎病例中见到。头痛可能与肿块效应有关，伴发脑膜炎的患者通常有更典型的颅底头痛、颈部强直和恶心。在MR上脓肿边缘常呈DWI阳性并对比增强，更集中的坏死区域。管理通常包括仔细的手术切除,以避免断裂/播散,除了经验性的广谱抗菌素治疗手术前口服,围手术期静脉注射治疗(术后2周30分钟前)和基于脓肿培养的抗菌药物敏感性的更直接维护口服抗生素疗法。结论鞍区和鞍旁区域的病变有很多，包括良性和恶性肿瘤，不同病因的囊性病变，血管性病变和相关的出血性并发症，有神经特异性的炎症情况，当然还有本综述中所概述的感染性疾病。不同病变的一个共同点是它们的表现，特别是与头痛相关的疼痛。脑室梗阻的高风险带来头痛加重和(鞍区/鞍旁病变的常见表现)相关症状，许多伴有液体(囊肿、血管病变)的疾病过程易于引起化学性脑膜炎。治疗通常是多模式的，包括急性措施，如减压/切除和放置脑室外引流（EVD）以减轻颅内压，局灶性放疗以防止复发/再生长，以及适当的药物治疗，包括激素激动剂和抗生素。
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