补中益气用于晚期癌举隅——刘亚娴教授验案

范焕芳1宋亚君z霍炳杰。( 1河北省中医院肿瘤二科，石家庄05001 1；2河北省石家庄市阜康社区卫生服务中心，石家庄050041；3河北医科大学第四医院中医科，石家庄050041)摘教授采用补中益气用于晚期癌发热验案取得良好疗效，见证了“ 甘温除大热” 之功，体现了癌症治疗中坚持中医理论指导、坚持辨证论治的重要性。关键词：补中益气；晚期癌证；中医药疗法；刘亚娴要：刘亚娴教授学术经验丰富，在癌病治疗中常精研古方，灵活运用，对一些看似平常的古方灵活化裁活用而获佳效。

刘亚娴教授，男，出身于中医世家。现为河北医科大学第四医院、河北省肿瘤医院教授( 二级) 、主任医师，博士生导师。河北省有突出贡献中青年专家，省管优秀专家，享受国务院政府津贴专家，全国带徒中医药专家，并获首届中医药传承特别贡献奖，为河北省十二大名巾医之一，获全国“ 郭春园式好医生” 称号。“ 刘亚娴名医工作室” 获“ 全国先进名医工作室” 称号。刘教授在癌病治疗中常精研古方，灵活运用。兹摘介其以补中益气用于晚期癌之验案以析之：案1杜某某，女，石家庄某公司职工，1959年4月出生。患者于2006年1月下旬感下腹部胀满不舒，日渐加重，于某医院B超检查，报告：盆腔肿物伴腹水，遂住院( 住院号：521521) 。2月14日手术探查。术后病理诊断：右卵巢粘液性囊腺瘤癌变。术后至4月23日予Pc方案化疗一个疗程，TP方案化疗二个疗程，查肝功能受损，空腹血糖9．2 m m ol ／L。5月3日( TP方案) 化疗后，查肝功能：ALT：125单位，AST：6l 单位，空腹血糖9．26 m m ol ／L。7月3日予第五疗程化疗( TP方案) 后，复查肝功能：ALT：110单位，AST：57单位，空腹血糖9．37 m m ol ／L。术后5个月内化疗五个疗程( 第三疗程化疗因肝功能损害及胃肠反应未完成) 。2008年1月14日因右卵巢粘液性囊腺瘤癌变术后23个月，发现盆腔肿物17个月再次人院。1月18日二次手术，术中见腹腔内大量黄色胶冻样粘液，冲洗液约6000 m l ，盆腔肿物约4cm × 4cm × 4cm 大小，内为粘液，盆腹腔、腹膜、肠管、膀胱区等布满黄色粘液，难以清除，术后病理：考虑卵巢粘液腺癌种植性浸润，于2月21日行第六次化疗( TP方案) ，其后持续发烧不退，且体质衰竭，不能活动，不欲饮食，遂出院以单纯中医药治疗。2008年4月2日诊。主诉：右卵巢肿物二次手术后发烧伴脘腹胀痛、乏力1个多月。现病史：患者以右卵巢粘液性囊腺瘤癌变二次手术，术后行第六疗程化疗，继之发烧，体温持续在38～39℃，体质衰竭，食欲极差，西药治疗乏效，而下病危通知，故出院转中医治疗。诊查：患者由担架抬来，活动艰难，神疲懒言，纳呆，胁腹胀痛，发热以午后更著，无恶寒、咳嗽、咽痛等，舌红苔白，脉滑，沉取少力。辨证分析：患者因病重而伴有持续发热，午后更重，当从“ 骨蒸劳热” 施治，胁腹胀痛又治当从少阳。二次手术后病情危重，先予四逆散合清骨散化裁试治。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳实10 g，生甘草10g，胡黄连10 g，秦艽10 g，青蒿10 g，地骨皮10 g，炮附片8 g，生黄芪10 g，鳖甲10 g( 先煎) 。水煎服，日二剂，分三至四次服。按语：处方意取四逆散运转少阳之枢机而透达郁热，重用白芍配甘草缓急止痛，配鏊甲以育阴，柴胡合枳实理气机，合秦艽解肌退热，地骨皮、青蒿、胡黄连以清热除蒸，佐黄芪、炮附片以益气助阳。2008年4月29日复诊：服药后胁痛减轻，因之精神萎靡得以改善，亦思进食，惟发热虽偶有减轻而未能好转，伴心悸，口干，仍偶有便溏，近日足见浮肿。诊查：舌淡红，苔白，脉虚。辨证分析：运转少阳枢机而胁腹痛减轻，施以清骨散而发热未退，刻下证候脾气虚较明显，改以甘温除热法，补中益气汤化裁治之。处方：生黄芪10 g，白术15g，党参15 g，茯苓30 g，山药10 g，鸡内金10 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，当归10 g，陈皮10g，清半夏10 g，枳实10 g。水煎服，日一剂，分两次服。按语：方以补中益气汤，益气血补中气。加茯苓、清半夏取夏陈六君子汤之意，加强健脾和胃之功，加枳实佐陈皮、柴胡以理气而升清降浊，山药配鸡内金为刘教授治疗肿瘤习用之药对，乃参考《医学衰中参西录》之论述而组成，实有“ 平中见奇” 之效。刘教授对肺癌见咳喘纳差，食管、贲门、胃癌见厌食便干，肠癌见便溏食少，肝癌见腹胀少食�6�8 �6�8 皆喜用此药对。服上方后体温渐降，服药2周体温正常，5月12日至21日已10余日未发烧( 患者家属每日早中晚各测体温一次并记录) ，服药月余，至5月29日足肿腹胀均大减，食欲增加，精神渐佳，体力渐复，已增加了户内运动。补中益气之功效，实始料未及。至此之后始终以补中益气之治则调方遣药，其间虽偶见低热仍不离甘温除热之法。以补中气汤化裁治疗2个月，即体力大增，食如常人。2008年7月24日复诊。主诉：脘腹胀满，少腹稍疼，足肿，时有大便溏薄。诊查：舌红苔白，脉滑。7月15日复查CT( cT号20080715114) 显示：卵巢癌术后改变，肝被膜下、肠管壁、腹腔及盆腔内多发性占位，考虑转移，大量腹水，脂肪肝。辨证分析：前以补中益气获效，刻下有水湿停滞之征，仍以前法结合通阳利水，方以补中益气汤合五苓散化裁。处方：生黄芪20 g，白术15 g，陈皮10g，升麻10 g，柴胡10 g，党参15 g，生甘草10 g，当归10 g，桂枝10 g，猪苓10 g，薏苡仁30 g，茯苓30g，山药10 g，鸡内金10 g，清半夏10 g，枳实10 g。水煎服，日一剂，分两次服。按语：方遵前法加五苓散以化气行水，五苓散配黄芪为刘教授治疗肺癌合并胸腔积液据证应用之方，由张仲景“ 病痰饮者，当以温药和之” 而悟出，用于盆腔积液亦有效．此处借此消腹水。坚持上法施治，腹痛较明显时加砂仁10 g或附片8g( 可不去清半夏，另加蜂蜜一匙约10 m l 同煎)，足肿明显时加冬瓜皮30 g，每周服六剂。至10月20日复诊：腹胀满减轻，便调，食增，足肿消失，腹部叩诊腹水征( 一) 。腹水消减乃佳兆也，仍当化气行水以防水气之再复，原法继服之。万方数据2009年1月12日复诊。主诉：2009年1月4日原二次手术后之伤口破溃，于妇科处理至今，伤口未愈，偶有低烧，小腹胀，排便不爽，口干，自汗，食欲减退。诊查：舌红苔白，脉缓。1月4日妇科处理记录为：脐下切口处可见2cm × 2cm 破口，内延切口上下缘深达前鞘各约3cm ，予以清洁换药。辨证分析：中气不足兼有痈毒内蕴，仍以补中益气法合薏苡附子败酱散化裁治之。处方：生黄芪20 g，白术10 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，党参10 g，生甘草10 g，当归10 g，薏苡仁30 g，鸡内金10 g，浙贝母10 g，茯苓30 g，山药30 g，枳实10 g，银花藤15 g，败酱草30 g，炮附片8 g，加蜂蜜约10m l 同煎。水煎服，日一剂，分两次服按语：合用薏苡附子败酱散乃借用仲景肠痈治法．以消痈毒之内蕴。以薏苡仁合败酱草排脓行瘀，附子振奋阳气，辛热散结，加银花藤解毒通络，草纲目》称该药散热解毒( 散热一说值得回味) ，《医学真传》称其“ 乃宣通经脉之药也” 。本品甘寒，少苦寒碍胃之弊，且合方中黄芪、当归、甘草乃《局方》神效托里散，“ �6�8 �6�8 用治痈疽�6�8 �6�8 无名肿毒，憎寒壮热类若伤寒” ．因患者气虚体弱而伤口破溃，故拟上法治之。以上法施治至3月31日再诊，食欲减退好转，偶发低热之情况消失，病情减轻，惟伤口未全愈，仍有黄稠脓液，诊舌红苔白脉缓，以上方并仿活络效灵丹用法治之，原方加三七1 g( 冲服) ，丹参10 g，乳香10g，没药10 g。上方服用2月余，伤口几近愈合，因乳香、没药口感不好，嘱其隔日一剂服之，6月初伤口愈合。2009年6月22日复诊：刻诊：偶有腹痛，带下量多，呈酱色夹红、黄色而质稠，舌红苔白，脉滑数。辨证分析：带下量多，有“ 五色带” 之征，非轻候也，毒聚于内，然仍不宜妄用苦寒解毒。治法：补中益气合薏苡附子败酱散加鳖甲治之。处方：生黄芪15 g，白术10 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，党参10 g，生甘草10 g，当归10 g，苡仁30 g，败酱草30g，炮附片8 g，鳖甲10 g( 先煎) ，赤芍10 g，枳实10g，天花粉10 g，丹参109。水煎服，日一剂，分两次服。按语：立法处方与2009年1月12日相仿。但有二点不同：①此时用薏苡附子败酱散乃针对带下而设。方中重用薏苡仁健脾渗湿，正如傅青主所言：带下俱是湿症” ；败酱草既可清热解毒，又辛散行血祛瘀。附片辛热散结，可据证调整败酱草与附片的用量比例。②鳖甲与升麻配伍是刘教授治疗某些癌症时的药对，源于对仲景方的探讨( 其用药体会另文介绍)。服上方后，酱色夹红、黄带逐渐减少，至7月15《本“ 夫 第13卷第2期· 总第202期2O1 5年1月·下半月刊◎ 寸鼐艇巍黝。麟黼日复诊，带下基本转为白色，少腹痛亦减轻，故仍用上方施治。2009年8月17日复诊。诊见：患者精神尚可，食欲佳，带下量不多，呈白色，偶有轻度少腹痛，腹、胁下部位出现破溃，伤口有少量渗出，询知可做户内活动，进行些户外活动尚未感体力不支。诊查：舌红苔白脉滑。2009年8月13日复查之B超( B超号20090813060) 报告：肝实质回声致密，左叶边缘局部回声不均匀，右上腹囊性占位，胆囊强回声斑( 结石?) 8月14日CT复查( CT号20090814080) 示：腹腔多发囊实性占位，侵犯肝脾，考虑转移。按语：患者长期来以补中气、健脾胃、益气助阳为基本原则施治，虽病情复杂．但随证加减治疗均较平稳，目前检查虽出现多发转移，但相应的证候表现不明显，故仍以上法原方治之，服药月余。2009年9月23日复诊：带下色白，多日未见酱色红黄带，时有腰痛，少腹隐痛，余无明显不适，舌红苔白脉弦。仍依原法处方如下：生黄芪15 g，白术10g，陈皮10 g，升麻10 g，鳖甲10 g，柴胡10 g，党参10 g，生甘草10 g，当归10 g，薏苡仁30 g，败酱草30g，炮附片8 g，赤芍10 g，茯苓30 g。水煎服，日一剂，分两次服。其后治疗始终以补中益气汤为主化裁治之，病情平稳。2010年3月中旬之后病程中又出现带下量多、色黑、夹红带；5月初开始，又出现时有气体从阴道排出，并偶有少量粪便排出，背部近十二肋缘下、原右腹及右胁下伤口又破溃，脓液较多，质稠如果冻状，右腹部、右胁下二处伤口偶有食物( 如菜叶，小米粥粒等1流出。2011年1月16日找刘教授复诊( 注：2009年底～2010年底刘教授因患眼疾休息由其毕业留院之研究生接诊，仍以补中益气为治疗大法) ，辨证治疗仍依2009年1月12日及6月22日治则，以补中益气汤加减治之，重用生黄芪90～120 g。2011年2月25日复诊，服药月余，腹胁下部溃破之伤口竞得以愈合，另一伤口破溃减轻，脓液减少。2011年4月1日家属代诉：患者于3月15日夜，突然发烧伴恶寒，未及赴医院就诊而服布洛芬退热，药后大汗，发烧退而复炽。自3月15日以来，发烧未愈，以午后为甚，且食欲日减，伴咳嗽，足肿，原腹部伤口破溃，脓液增多，排尿时带粪便，精神渐至萎靡不振。于2011年4月16日死亡。按语：该例病情可谓重而复杂，单纯中药治疗( 包括肿瘤广泛转移后) 共3年零2个月，从接受治疗起存活5年2个月佘。治疗中，可以说补中益气汤及补中益气治则起到意想不到的效果，因而对补中益气略有新识，试简述之：患者二次手术后、化疗后，持续高热一个月，诸药乏效，而以补中益气汤化裁很快控制，其后因内痈疮漏，脓多质稠，或夹外感咳嗽恶寒而间或发热时，亦均以补中益气汤化裁取效，确实见到了“ 甘温除大热” 之功．那么甘温所除之热系何种热呢?一般均认为乃内伤发热，其实不尽然。该患者有内伤发热、包括肿瘤热自不待言，但痈疽发热和间或外感发热，期间补中益气法皆可除之．因此甘温除大热可不局限为内伤发热。从本病例用药来看，补中益气汤的药物功效是多向的，黄芪主痈疽久败疮，升麻解百毒，因而对痈疽发热有效；黄芪益气，有汗能止，无汗能发，从“ 无汗能发7可以悟出其益气解肌之效，而升麻、柴胡也非方书所言单是升举清阳之气。升麻亦可发表，如《本草化义》即言“ 多用亦有发表解肌之功。”《本草汇言》亦云：“ �6�8 �6�8 风寒之邪�6�8 �6�8 风热之邪�6�8 �6�8 升麻并皆治之。” 柴胡亦可解肌透表，指出其“ �6�8 �6�8 宣畅血气�6�8 �6�8 主时疾内外热不解。” 因此对甘温除热应开拓思路，勿囿于常论。补中益气汤所益之气为何气呢?一者益中气，此通行之看法；推敲之，对诸气皆有裨益：即二者益宗气即大气，因方中含升陷汤之药对；三者益卫气；四者益营气，方中含黄芪、当归可益气补营血也；五者亦益原气．因原气虽根于先天．亦有赖于后天水谷之气的培育，补中而脾胃健，中气足则原气得养。该方益中气则脾胃健而后天之本得补．益宗气则发挥其贯心脉而行呼吸之功，心肺得助，气血运行有力，益卫气则内卫脏腑，外卫肌表，益原气则生命的原动力不竭。补中益气汤补“ 中” 之力专，进而“ 益气” 之功广，认识此点可拓展补中益气汤的用法。补中益气汤可参以多个方剂化裁：如：增加黄芪用量与当归相配即为当归补血汤：加防风即含玉屏风散；加茯苓即含四君子汤，再加清半夏即含夏陈六君子汤；加白芍、茯苓即含逍遥散。方中含方为据证化裁提供了灵活的空间．而灵活的变化就使补中益气汤能发挥多向的调节作用，古医家柯韵伯曾指出“ 是方也，用以补脾，使地道卑而上行，亦可补心肺，损其肺者，益其气，损其心者，调其营卫也．亦可以补肝，木郁则达之也。” 该病例治疗过程也是补中益气汤多向调节的典型例证。再者，该方变通虽多，但助阳是主线。晚期癌症的治疗，助阳是不容忽视的治疗大法。所谓“ 阴精所奉，其人寿，阳精所降，其人夭” ，“ 阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰” 也。该病例出现病情恶化以至于不可收拾．其重要原因即在于服用布洛芬之后大汗亡阳，阳气难复，犹如不牢之屋，又失支撑之力，遂致墙倒屋塌也。《药性论》( 本文编辑：张文娟本文校对：潘利敏收稿日期：2014．12．叭)万方数据 补中益气用于晚期癌举隅——刘亚娴教授验案补中益气用于晚期癌举隅——刘亚娴教授验案作者：范焕芳， 宋亚君， 霍炳杰， FAN Huanfang， SONG Yajun， HUO Bingjie作者单位：范焕芳,FAN Huanfang(河北省中医院肿瘤二科,石家庄,050011)， 宋亚君,SONG Yajun(河北省石家庄市阜康社区卫生服务中心,石家庄,050041)， 霍炳杰,HUO Bingjie(河北医科大学第四医院中医科,石家庄,050041)刊名：中国中医药现代远程教育英文刊名：Chinese Medicine Modern Distance Education of China年，卷(期)： 引用本文格式：范焕芳.宋亚君.霍炳杰.FAN Huanfang.SONG Yajun.HUO Bingjie 补中益气用于晚期癌举隅——刘亚娴教授验案[期刊论文]-中国中医药现代远程教育 2015(2)2015,13(2)