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本文是湖湘名中医陈厚忠医师7月24日讲中医“问现在症”的第5篇，主要讲了寒热往来的症状与无汗症。“厚德仁心”公众号后续将陆续发布文章讲《中医诊断学》，敬请关注。 温馨提示：全文约1900字。文章开头有全文语音版，您可以边听边学。
问现在症：寒热往来 寒热往来，是指患者自觉恶寒，与发热交替发作的症状，是正邪相争互为进退的病理反映，这个症状我们每天都能看到，一般见于伤寒病的少阳病，或者温病的邪伏膜原，邪在半表半里的特征。 现在有寒热往来的患者少了。过去的疟疾，大多数是这个情况，就是每天到了那个时候就发烧，首先恶寒，然后发烧，这个时间一过又好如常人，所以要用达原饮、小柴胡汤治疗，六十年代、七十年代我做医生的时候这个现象很多，现在疟疾基本上少见了，这几种病，我们这几年都看得很少。 当外感病邪至半表半里的阶段，正邪相争，正盛则发热，邪盛则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时，比如恶寒乏力而高热发作，交替发作，每日或者两三天发作一次，有定时的我们讲是疟疾，其特点就是发作先出现恶寒战栗，痛苦异常，伴有剧烈的头痛，然后又出现发热亢盛，热后大汗出，口渴引饮而热退。因疟邪侵入人体，潜伏于半表半里的部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，所以恶寒战栗与高热交替出现，休作有时，就是休息和发作的时候有定时。 还有气郁化火，及妇女热于血室，则出现寒热往来，似疟非疟、不像疟疾，要结合病情，也可用小柴胡汤处理。 寒热的症型多种多样，所以在问寒热时，首先应该询问患者有无怕冷或者发热的症状，如果有寒热的症状必须询问怕冷与发热是否同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现的有无时间规律或部位的特点，寒热与体温的关系，寒热消长与缓解的条件，以及兼症等，这些情况很重要的。 以上讲了“十问歌”中的一问寒热。 问现在症：汗症 第二问汗，汗症很多，我们总结有十几种汗，有汗、无汗、自汗、盗汗、红汗、黄汗，教材这里讲了一些，我看有十五六种汗，那得一步步去学习。 从问诊来看，问汗，汗是阳气蒸化的津液经玄府达于体表而成，“玄府”是什么呢？“玄府”就是体表，俗话就是汗毛子眼。《素问·阴阳别论》上讲“阳加于阴谓之汗”，怎么叫阳加于阴谓之汗？正常汗出有调合营卫，调节体温，滋润皮肤的作用，所以有些人来就诊，讲自己不出汗，那就麻烦了，临床上你去看那个银屑病，就是牛皮癣患者的皮肤是不出汗的，他为什么不出汗，因为汗腺的闭塞，所以你能够解决他出汗的问题，你那个治疗牛皮癣的秘诀就解开了，看似很容易，但是你总得要解决他的出汗的问题，你解决不了，就没得办法。 所以正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等等状态下容易出汗，属于正常的生理情况。当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或者仅见身体的某一部位出汗及某局部不出汗，都是病理现象。病理性出汗的有无，与病情的性质与机体的正气亏虚有着密切的关系。由于病邪的性质或正气亏虚的程度不同因而出现各种病理性的汗出异常，所以我们在问诊的时候，在询问患者的汗出异常情况时，对判断病邪的性质和机体阴阳的盛衰有着重要的意义。 出汗作为临床常见的症状之一，也是中医学常见的治疗方法之一。我们中医治疗讲“八法”（汗、吐、下、和、温、清、消、补），八法之一头一法就是汗法。所以刚才我们讲牛皮癣，你只要解决他不能出汗，那你就解决问题了，感冒你能解决他出汗，属寒的，一汗而解。为什么要吃姜汤啊——散寒，辛温、温散二词。这种情况下都是比较好的，所以，首先要询问患者是否有汗与否，有汗就要进一步问出汗的时间，出汗的多少，出汗的部位，以及出汗时的兼证等，以及近期是否有服过发汗的中西药物。如果无汗出，就重点询问其兼证，进一步明确。 下面这里讲三个方面的问题，一个是有汗无汗，第二个是特殊汗出，第三个是局部汗出。要分清这么几个状况，这是最基本的。 首先我们看有汗无汗。无汗就是病理性的无汗，有表症和里证之分。表症无汗兼见恶寒重、发热轻的，是风寒表症，因为寒性收引，外感寒邪，则腠理致密、玄府闭塞，那么你得解表啊，解表可用麻黄汤；解表也可用“荆防”，就是荆芥，防风。  麻黄 【性味归经】辛、微苦，温。归肺、膀胱经。 【功效】发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。 《神农本草经》味苦，温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。   荆芥 【性味归经】辛，微温。归肺、肝经。 【功效】祛风解表，止血。 《神农本草经》：味辛，温。主寒热，鼠瘘，瘰疬，生疮，破结聚气，下瘀血，除湿痹。 防风 【性味归经】辛、甘，微温。归膀胱、肝、脾经。 【功效】祛风解表，胜湿，止痛，解痉。 《神农本草经》: 味甘，温。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。 我在临床上不喜欢用麻黄，为什么？这个用麻黄的症状虽则解表好，但是药要用得轻，因为它可以加快心率，可以升高血压，可以让你汗出不止，你掌握的剂量不好，易造成汗出不止，所以这个发汗一定要注意。所以我喜欢用风药，用荆芥，防风，用升温的发汗方法，同样可以取到麻黄的效果。这个发汗，不是以用哪味药为主，而是一个方法，一个法则。 所以在临床上跟诊的时候，你要注意这些细节方面的问题。而不是书上说麻黄就一味用麻黄，而且这个麻黄管理得比较严格，防止制作毒品。 里证的无汗兼见口不甚渴，舌绛而干者，多因阴津亏虚，化汗乏源；如果兼见面唇色淡、舌色淡白的，多为血虚，化源不足；如果兼见畏寒乏力，舌淡苔薄的，多因阳气亏虚，化汗无力。这个无汗的有这么几个现象，有阴虚，有阳虚，有表症，有里症，须仔细去观察。 【未完待续】  陈老师讲课以全国高等中医药院校规划教材第十版《中医诊断学》为纲。点击左图放大查看书籍详情。 如果您希望系统地学习，建议您自行准备该书，配合老师的讲课坚持学习，相信您的用心学习，在《中医诊断学》全部讲课学习完成后，会有特别的进步！ 继续 |
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