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本文是湖湘名中医陈厚忠医师6月23日讲《中医诊断学》的“望四肢与望二阴”的第1篇，结合临床讲解了风湿性关节炎、肩周炎、臂丛神经痛的鉴别经验。“厚德仁心”公众号后续将陆续发布文章围绕这个主题作深入讲解，敬请关注。 温馨提示：全文约2000字。文章开头有全文语音版，您可以边听边学。 今天晚上我们来学习望四肢。现在的手的关节部位的手脖子痛的病人比较多；其次，双下肢疼痛的，包括膝关节疼痛的人也很多，以及腰椎病导致的下肢单侧的坐骨神经痛，还有下腔静脉栓塞的、下肢肿胀的、下肢静脉曲张的、痛风的等等，很多很多的病都要通过望诊、通过望四肢，来解决这些问题。所以湖南中医药大学的熊广华老师就告诉我们要结合实践，把理论和实践相结合起来，我认为他讲的很好，我们正在这样做。 在临床中，很多人一有上肢疼痛就自认为是肩周炎，来我这里就诊，我让患者把手举起来，能否活动，能否抬举，能否旋转（包括内旋和外转）。如果肩关节能够活动的，我认为不能诊断为肩周炎，就不必照X光片，因为肩周炎，顾名思义是肩关节周围炎，属于中医的肩凝症。肩凝症就是肩周围凝固了，寒邪瘀阻了，经脉阻塞，不必去做X光片。所以不是肩周炎，而应叫西医的臂丛神经痛，与颈椎有关。 望四肢包括双上肢和双下肢，双上肢和双下肢总称四肢，上肢就包括肩、臂、肘、腕、掌、指。 昨天接诊了一位年轻患者，患有类风湿性关节炎，腕关节肿胀，它被某医学院诊断为腱鞘炎、指关节炎，这个诊断忽视了腕关节的肿胀。 类风湿性关节炎的诊断依据包含几个方面：
所以我们讲，从中医看就是整体，不要像西医那样从局部看作腱鞘炎或指关节炎，但是实际她应该是类风湿性关节炎。她到了更年期，现在还在工作，我建议她不要工作，应该休息，不应该过度劳累和下冷水，但是她说没办法，说要工作赚钱。类风湿关节炎到目前还没有特效的方法，只有提高免疫力，才能解决。她已经到了中期，一定要防止它进一步发展致残，要积极治疗。所以提高免疫，积极治疗是当务之急。 我这里最近接诊了几例非常严重的类风湿性关节炎患者，中医药治疗的效果还好，我说：只要他们能坚持治疗，心态好，这是很关键的，还是有较好疗效的。七十年代到八十年代，当时我用的是王兆铭主编的《中西医结合治疗风湿类疾病》这本书，通过学习我们对治疗类风湿积累了很多经验和教训。特别是湖北洪湖县中医院，擅长治疗类风湿，主要用雷公藤，然而这味药又是一种免疫抑制剂，临床应用久了有一些副作用，特别是女性服用雷公藤药物后会导致闭经，而女性在正常的生理期内应该要有月经。所以我认为治疗类风湿还是要增强免疫好一些。所以治疗类风湿性关节炎方面还有待我们的深入研究。 在望上肢的时候就也这些方面的问题，特别是肩周炎和臂丛神经痛，要分辨清楚，我的临床总结这两种病症的区别关键点是：抬举无碍是臂丛神经痛，抬举不利是肩周炎。 这个链接是跟诊的学生记录的，陈厚忠医师关于该鉴别的经验： 如果患者说肩关节痛，通过西医的CT或者核磁共振检查未发现异常，怎么办呢？昨天就遇到一位老年患者，说肩关节痛，做了核磁共振，关节腔有积液，这个肩关节的积液我见识的不多，我没有做声。但是这个筋膜肌肉黏连，骨关节间隙变窄，这个就是正常的病理，是能够估计到的，而肩关节积液，我似乎不大蛮认可，因为我学的很少，所以这里只能做一个参考，各有各的理解不同，但是我认为肩关节积液的情况不是蛮多。我认为膝关节积液的多，而足跟积液的一般听到的很少，看也看的很少。 在下肢看呢，下肢一般包括髀、股、膝、胫、踝、跗、趾这些主要部分。 过去看坐骨神经痛，就是做直腿抬高试验。现在我在临床中几乎都没做，因为积累的经验和教训多，一看，就知道他是不是腰椎病。 四肢由筋、骨、血脉、肌肉、皮毛组成，首先这个组成部分要搞清楚。因为心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨，所以五脏均与四肢有关，而不单纯是脾。脾主四肢，这是很明显的，但是心主血脉，也就是四肢的血脉也归心主；肺主皮毛，肾主骨，肝主筋，膝为筋之府，腰为肾之府，所以一讲腰椎病，我们就认为是筋骨痛的病，中医就属于筋骨痛，过去没有像现在那么分析，就是讲筋骨痛，因为肝主筋，就是肝、肾的病变。 所以我们临床上的“独活寄生汤”，为什么能治腰椎病，它一定首先是补肝肾，然后通经络，是在补肝肾的前提下通经络，有些病是以经络痹阻为主，要以通经络为主。有些病是以肝肾亏虚为主，就要先调补肝肾，再通经络。所以啊，辨证论治，就是要辨这个证的轻重虚实，如果属虚，要辨究竟是哪里虚，要有针对性，有辨证然后才能够论治。 所以我很强调整体观念，辨证论治，这是第一。 【未完待续】  陈老师讲课以全国高等中医药院校规划教材第十版《中医诊断学》为纲。点击左图放大查看书籍详情。 如果您希望系统地学习，建议您自行准备该书，配合老师的讲课坚持学习，相信您的用心学习，在《中医诊断学》全部讲课学习完成后，会有特别的进步！ 继续 |
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