(接上文) 五、郁证的辨证论治 (一)辨证要点 1)要辨明受病的脏腑及六郁的不同 郁证初起,主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养,与心、肝、脾三脏都有关系,但治疗时要辨清是否兼有血、火、食、湿、痰诸郁。即要分辨清楚六郁在何脏的轻重表现。 气、血、火郁主要关系于肝。 食、湿、痰郁主要关系于脾。 虚证主要关系于心,心神失养,心血不足,心阴亏虚等心的病变,其次是肝、脾、肾的亏虚。 2)辨别证候虚实 郁证的虚实(包括邪气实、正气虚两途) 气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结等属实。 心失所养、脾失健运、肝阴不足等则属虚。 也可见正虚邪实、虚实夹杂的,如肝气郁滞兼脾虚不运等。不可固执,偏颇,深悟中医属“中”呀。 (二)证候 历代医家对郁证的分类不尽一致,自朱丹溪后按郁证的主要病变而以六郁分类者多。但亦有按病因中以何种情志所伤为主,结合临床症状而分的。 如《景岳全书·郁证》分为怒郁、思郁、忧郁三种。 《证治汇补·郁证》篇中又有五脏五郁之分。 《类证治裁·郁证》篇中有思郁、忧郁、怒郁、恐郁、悲郁,并结合损伤脏腑而分为多种。 为了便于临床运用,本讲座分为如下8个证型: ①肝气郁结, ②气郁化火, ③血行郁滞, ④痰气郁结, ⑤心阴亏损, ⑥心脾两虚, ⑦肝阴亏虚 ⑧心神惑乱 前四种证候属实,气、血、火、食、湿、痰六郁均概括在其中。 后四种证型则属于虚。 1)肝气郁结 症状:精神抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦。 治宜:疏肝解郁,理气畅中。 方用:柴胡疏肝散为基方加减。 2)气郁化火 症状:性情急躁易怒,胁肋胀满,口苦而干,或头痛,目赤,耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦数。 治宜:疏肝解郁,清肝泻火。 方用:丹栀逍遥散为基方加减。 3)血行郁滞 症状:精神抑郁,性情急躁,头痛,失眠,健忘,或胸胁疼痛,或素体某部有发冷或发热感,舌质紫暗,或有瘀点或瘀斑,脉弦或涩。 治宜:活血化瘀,理气解郁。 方用:血府逐瘀汤为基方加减。 4)痰气郁结 症状:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀痛,咽中如有物梗阻,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。 治宜:行气化痰,开郁散结。 方用:半夏厚朴汤为基方加减。 5)心阴亏损 症状:心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数。 治宜:滋阴养血,补心安神。 方用:天王补心丹为基方加减。 6)心脾两虚 症状:多思善疑,头昏神疲,心悸胆怯,失眠,健忘,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细。 治宜:健脾养心,益气补血。 方用:归脾汤为基方加减。 7)肝阴亏虚 症状:眩晕,耳鸣,目干畏光,视物昏花,或头痛且胀,面红目赤,急躁易怒,或肢体麻木,筋惕肉瞤。舌干红,脉弦细或数。 治宜:滋养阴精,补益肝肾。 方用:杞菊地黄丸为基方加减。 8)心神惑乱 症状:精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈叫号等多种症状,舌质淡,脉弦。 治宜:甘润缓急,养心安神。 方用:甘麦大枣汤为基方加减。 应当说明的是:以上是教材上面的代表方剂,但临床实践中有很大出入。仅供参考,不可对号入座。 (三)治疗 1)治疗原则 郁证不宜补,宜先开郁。 理气开郁是基本原则。 《医方论·越鞠丸》篇中云:“凡郁证必先气病,气得疏利,郁于何有?”真是经验,不欺我也。 对实证除理气开郁外,应根据是否还兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等,分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。 《证治汇补·郁证》篇中云:“郁证虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次。至于降火,化痰,消积,尤当分多少治之”。 虚证则应根据损及脏腑的气血、阴阳亏虚的不同情况而补之。 对虚实夹杂者,又当视虚实的偏重,治疗时虚实兼顾。 除药物外,精神治疗极其重要。要解除致病原因,医乃仁心,耐心细致地开导,使之正确地认识自己的疾病,以增强治愈疾病的信心。 《临证医案指南·郁证》篇中云:“郁证全在患者能移情易性”。 越鞠丸为常用方,很有创意,五药治六郁:香附理气,川芎活血,苍术燥湿,栀子清火,神曲消食。综合融于一炉,具疏肝解郁,行气活血的功效。 六郁汤也是常用方。香附川芎疏肝理气活血,苍术、陈皮、半夏、茯苓、砂仁、甘草温运脾肾,和中燥湿,栀子清化热郁。诸药合用,共收治六郁之功而命名。 解肝煎也可试用。由芍药、厚朴、陈皮、砂仁、紫苏等组成。 2)其它治法 食疗: 玫瑰花粥(玫瑰花、白菊花、糯米、粳米) 百合枣仁粥(百合、枣仁、粳米) 快气饼子(莱菔子、苏子、橘红、白扣、茯苓) 针灸:阴阳九针等,可灵活运用 还有其它一些手段,本人认为,只要对“郁”有辅助作用,均可配合。 六、关于郁证的现代研究 据手头的有关资料,以及郁证的病因及临床表现来看,中医学的郁证,虽与西医的神经症的神经衰弱、癔症、更年期综合征相似。但西医的神经症、更年期综合征不尽表现为郁证。另外,中医学的郁证还与虚损、心悸、不寐、遗精等诸症有关。 癔症的表现尤为复杂,多样。 梅核气,脏躁(本病涉及),但类似的厥证,奔豚气、暴瘖等病的症状,也可与之参阅。 1、病因学研究 近代以来,西医学对精神因素的致病作用越来越重视。尤其是在神经症这类疾病中,精神因素更是起着重要的作用。 神经症的发病与心理、社会因素密切相关。在沉重的心理负担或长期的精神紧张之后,出现神经功能活动的削弱,伴有明显的焦虑反应及各种躯体不适感,就称为神经症。这也可作为神经症的定义。 据一些研究证实:精神因素致病以植物神经功能失调及内分泌的变化作为其生理基础。 精神因素的致病作用,一方面取决于精神因素的性质和强度,另一方面取决于这类因素对个体引起的情感体验。同一因素在不同个体引起的情感体验有很大的差异。这种差异,与个体体质,既往经历,以及患者的世界观、方法论有关。 对神经症的调查结果表明:不论城乡,女性患病率高于男性,初发年龄以20-29岁为最高,患病率则以40-49岁年龄段最高。文化程度低者患病率高。经济(条件)情况较差,家庭气氛不太和睦者患病率高。 小结: 郁证的病因是情志内伤,病机变化与心、肝、脾有密切关系。 初病多实,以六郁见证为主,其中以气郁为病变基础。 病久则多由实转虚,引起心、脾、肝、气血、阴精的亏损,形成虚证类型。 本人临床所见,虚实互见者多。 郁证的主要临床表现为: 心情抑郁,情绪不宁,焦虑紧张,寐少梦多,胸闷心悸,胁腹胀满,或咽中如有异物梗阻,或时作悲伤哭泣等。 鉴别: 应与阴虚喉痹,噎膈,癫狂,以及血证,热病或其它病后所致的心脾两虚,肝肾阴虚等证鉴别。 临床分类:分实、虚或虚实夹杂等类。 实证以气机郁滞为基本病变,治以疏肝理气解郁为主要治则。 气郁化火者,理气解郁配合清肝泻火。 气郁夹痰,痰气交阻者,理气解郁配合活血化瘀。 兼有湿滞者,配伍健脾燥湿或芳香化湿。 挟食积者,配伍消食和胃。 虚证宜补,针对病情分别采用养心安神,补益心脾,滋养心阴,补益肝肾等法。 虚实互见者,虚实兼治。 郁证预后一般良好,各证候之间有一定的内在联系,可互相转化或同时并见。 认识证候间的关系,对临床有重要指导意义。 目前应用中医治疗郁证的理法方药对西医学的神经症,更年期综合征等疾病,及临床表现类属郁证的患者进行治疗,均取得了较好疗效,体现了中医药的特长。 (未完待续……敬请期待下文) |
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