在保险行业的规定中,既有“如实告知”,也有“两年不可抗辩”。 在“两年不可抗辩”条款下,没有如实告知能赔吗?我们简单来说说。 “保险人可以就保险标的或者被保险人的有关问题提出询问,投保人应如实告知。” 以上条款表明:投保人在填写投保单时,如实回答保险公司被保险人相关信息的义务。如实告知是投保人的法定义务,对于保险人在投保单中询问的问题应如实回答。询问回答主义是指投保人的告知以保险人提出的询问为限,对保险人提出的有关询问必须如实回答,保险人没有询问的,投保人则没有告知义务。也就是说投保人只要如实回答投保书上的所有相关问题即可。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担保险责任,并不退还保费。 投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担保险责任,但可以退还保费。 过失是指应当预见自己的行为可能会发生某种结果,因为疏忽大意而没有预见,或者已经预见而轻信能够避免的心理状态。对于过失不告知的行为,保险立法采取“相对不给付”原则,当被保险人存在过失不告知行为,此不告知行为与保险事故发生之间存在直接因果关系,保险人可以不给付。 甲某因癌症住院,文化程度不高看不懂病历,而家人为了不影响甲的心情积极配合医生治疗,编了个不太严重的病。而甲某的治疗过程也比较顺利 ,后期恢复状况较好。某日经他人介绍投保了一份风险型险种,当业务员根据格式投保单询问告知事项时,甲某在不知道自己真实病情的情况下,没有如实告知,只是把家人编的不太严重疾病进行了告知,影响了核保结论正常承保。在此观察期过后不多久,甲某病情恶化导致身故,其受益人向保险公司申请理赔。经调查,发现甲某投保前有重大疾病且未如实告知,足以影响公司承保。结合到具体情况,在销售承保无瑕疵的情况下,根据条款约定,认定是过失导致未如实告知,拒付保险金退还所交保费合同终止。“不可抗辩条款”(具体条款大家可以搜索《保险法》第16条原文)规定了投保人的如实告知义务。 “自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。 2008年9月,乙某自己投保了某寿险及附加终身重疾险,保险金额分别为12万元和4万元。2010年11月,乙某被医院诊断为脑干梗塞后遗症、2型糖尿并高血压病3级、高脂血症(均属于保险合同约定的重大疾病范围)。2011年3月3日,乙某向保险公司申请理赔。同年3月11日,保险公司做出拒赔决定:解除保险合同;退还所交保费12000元。保险公司辩称:乙某在投保前曾因患冠心病、二型糖尿病住院治疗过,而在投保前乙某未履行如实告知义务,因此保险公司有权解除保险合同。法院经审理认为:保险合同生效日为2008年9月29日,保险公司于2011年3月11日才提出与原告解除保险合同,已超出法律规定的二年期限,原告作为投保人依法享有取得理赔款的权利,遂判决保险公司赔偿投保人乙某4万元。以上是在两年不可抗辩条款下,顺利获得理赔的案例。
并不是所有的案例都能获赔,在实际理赔中,往往情况可能更为复杂。因未履行如实告知造成的纠纷,需法院根据证据判定。 二年抗辩期内: 如果投保人“故意或者因重大过失”没有如实告知,保险公司有权解除合同。 丙某3月份出院后,便故意隐瞒病情投保。保单生效3个月后立即申请理赔,企图以万元保费换来数十万的保额。 丙某典型违反了“如实告知”义务,况且保单未满两年,显然不受“不可抗辩”条款保护。 二年抗辩期后: 这种情况下保险公司依旧是有权力拒绝并解除合同的。 这种情形,如果保险公司有足够的证据(实际上病史也是能查到的),证明被保险人是在两年之内患病的,那么即使过了两年抗辩期,也依旧得不到理赔。 最后提醒大家:
不可抗辩条款≠可以隐瞒疾病;不解约≠必须理赔。“两年不可抗辩”是对消费者权益的维护,是在如实告知、最大诚信原则基础上的。若故意隐瞒病史钻取漏洞,是行不通的。
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