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脑梗死主要是在脑动脉硬化的基础上，在血流缓慢，血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓或其他部位附着物及栓子随血液循环运行，栓子阻于脑血管，导致脑缺氧、脑组织损害以及脑水肿的急性脑循环障碍病变，临床以头痛头晕、呕吐、口角 【病因病机】 本病多发生在50岁以后，常见于有动脉硬化和高血压病病史的患者，常于安静休息、疲劳或睡眠时发病。多数病人因晨醒不能起床或劳作时突感半身肢体无力而跌倒。通常神志清楚，血压偏高或正常。部分病人起病比较缓慢，起病前有头痛眩晕、记忆力减退、肢体发木或无力、语言障碍等脑血管病先兆症状，1～2天后逐渐出现偏瘫。由于病变血管部位不同，所以临床症状各异。重症可见完全性偏瘫，甚至昏迷，但昏迷程度一般比脑出血轻。 本病属中医“中风—缺血性中风”范畴，其形成有一个较长的过程，和虚、痰、瘀的病理基础。痰，即痰浊，多由嗜食甘厚味或饮酒过量，脾胃积滞，津液留聚而生痰；或郁怒忧思，气滞生痰。瘀，即瘀血，多因情志失调，气机郁滞及血，或年老体衰，气阴亏虚血少，或痰浊积滞血脉导致。虚，即气虚和阴虚，中年以上，元气先已亏虚，气虚无力推动血液，则血液凝滞，留而为瘀；休息、安静、疲劳或睡眠之时，因气血运行缓慢，故易发病。阴虚以肝肾阴亏为主，肝肾阴亏则肝阳上亢而化热生风，血行黏滞，引动宿瘀；或平素体胖痰多，肝风内动，引动痰浊或痰，瘀浊阻于血管，导致气血不流通而发病。 虚、痰、瘀互相联系，互为因果，虚能致瘀，瘀则脑失血养而为虚，痰滞血脉则血行不利而为瘀。水血相关，瘀血内阻，津液运行失常，则聚而为痰。痰浊又会影响气血的运行，导致瘀血。脑散动气，脑络瘀阻则动气不布，故肢体运动不利而瘫痪。 本病为本虚标实之证，急性期以邪实为主；也有因正气不支而致元气暴脱者。恢复期及后遗症期以正气虚损、肝肾阴虚为主。 【治疗思路】 脑梗死的治疗当以扶正通络为原则，根据其不同表现，辨证施治。发病1～2周内为急性期，以痰瘀阻滞为主，治以涤痰化瘀为主；无昏迷者，按中医“中经络”施治，以化瘀通络为主；有昏迷者，按中医“闭证”施治，以开闭为主。如在1～2周内经积极有效的救治后，病情逐渐减轻，则进入恢复期，瘀血痰浊尚留滞于经络，以扶正通络为主。 【辨证论治】 1．急性期 气虚血瘀 患者发病前多面色苍白或萎黄，气短，乏力，活动后易于疲倦出汗，舌质淡、边有齿痕、舌面及舌下有瘀斑、瘀点，指甲色黯或有条状瘀斑，或肢体某一局部有麻木感，或活动欠灵活等。发病后，即出现肢体偏瘫、口角 痰瘀互结 患者平素多肥胖，发病时见偏瘫、口舌 瘀水互结 证见头痛或神识昏迷，半身不遂，口舌 痰热上阻 证见偏瘫，口舌 阴虚血瘀 患者平素多头晕，目眩，耳鸣，心悸，失眠，烦躁，腰膝酸软，手指发麻，大便干结，舌苔厚腻。发作时口歪，偏瘫，语言不清，脉弦细数或弦滑，血压偏高，治宜滋阴潜阳，平肝息风，化瘀通络。方用镇肝熄风汤或地黄饮子加减：牛膝、龙骨、牡蛎、白芍、天冬、赭石、冰片、玄参、川楝子、龟甲、钩藤、桑枝、僵蚕、石决明、珍珠母、赤芍、丹参、水蛭、鸡血藤、葛根、天麻、川芎、丹参、红花。舌蹇、痰多，加远志、竹沥、石菖蒲；腰膝酸软加杜仲、石斛、桑寄生。 痰瘀闭窍 患者平素多肥胖，发病时见昏迷，痰涎壅滞，大便干结，舌质红，舌苔黄腻或干黄，脉弦滑数。治宜清热化痰通腑，方用承气汤加减：大黄、玄明粉、甘草、胆南星、瓜蒌、寒水石、冰片、石菖蒲、竹茹、半夏、橘红、丹参、红花、赤芍、川芎。 2．恢复期 脑梗死致偏瘫，如治疗及时得当，无并发脑出血，多数病人能得以恢复。 气虚血瘀 证见精神萎顿，面部萎黄，肢体瘫痪，乏力，舌质黯淡或有瘀斑，脉细弱或细涩。治宜益气活血，涤浊通络。方用补阳还五汤加减：黄芪、当归、地龙、桃仁、红花、赤芍、干地黄、冰片、山茱萸、丹参、天南星、葛根、穿山甲珠、蜈蚣、肉苁蓉、牛膝、桑寄生、杜仲。血压高者，加青木香、决明子、防己；有痰者，加天竺黄、橘络。 阴虚阳亢 证见偏瘫，言语不利，面色潮红，头痛，头晕，烦躁，舌质红，苔薄黄，脉弦数，血压偏高。治宜滋阴潜阳，平肝息风。方用镇肝熄风汤加减：牛膝、龙骨、牡蛎、何首乌、桑寄生、冰片、枸杞子、珍珠母、石决明、钩藤、菊花、桃仁、红花、桑枝、白芍、丹参。 针灸疗法 以手足十二井穴为主，口舌 3．后遗症 治疗方法与恢复期大体相似，但因病程太长，精气内损，气血虚弱，故其恢复较缓慢，治疗不易见功。 偏瘫 主要是由于经脉瘀滞，肢体失养所致。治宜益气活血，涤浊通络。在辨证施治的基础上重用通络之品，如桑枝、桑寄生、冰片、鸡血藤、伸筋草、蜈蚣、白花蛇、全蝎。气虚血瘀以补阳还五汤加味，阴虚阳亢用地黄饮子加味。 言语不利 主要是由于痰浊阻络所致。治宜涤浊通络。在辨证施治的基础上重用涤痰通络之品，如全蝎、天南星、白附子、冰片、石菖蒲、茯苓、僵蚕、天竺黄、橘络，方用解语丹加减。有气虚血瘀者，合补阳还五汤加减；阴虚阳亢者，合地黄饮子加减。 4．变证 脑出血 脑梗死治疗不当或因其他因素影响，可并发脑出血，当按脑出血治疗。 痴呆 主要是由于气血亏虚而脑髓失充，痰浊阻络而元神失用所致。治宜益气活血，涤浊通络，开窍醒神。方用还少丹加减，气虚合补阳还五汤加减，阴虚阳亢合地黄饮子加减，血瘀合通窍活血汤加减，痰浊合涤痰汤加减。 【病案举例】 何某，男，65岁，农民，2005年8月15日初诊。患者于晚餐后突觉头晕重、左侧肢体麻木困重、活动不能3小时。查体：T36．8℃，P80次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，面色无华，毛发稀疏，言语不利，不能行走，两侧瞳孔对称、等大等圆、光反射灵敏，心率80次/分、律齐、无杂音，腹平软，肝脾未触及，左手不能握拳，左侧肢体肌力Ⅲ级，舌质暗红、舌下脉络紫曲、苔白腻，脉细涩。CT扫描报告：脑梗死。中医诊断：中风（中经络，气虚血瘀）；西医诊断：脑梗死。治法：益气化瘀通络。方用补阳还五汤加减：黄芪30克，当归10克，生地黄12克，地龙10克，桃仁10克，红花8克，赤芍12克，川芎7克，水蛭6克，鸡血藤15克，葛根20克，穿山甲10克，蜈蚣1条，牛膝12克，甘草5克，5剂，日1剂，水煎，分早、晚服。同时配合丹参注射液静脉滴注。 二诊 神志清楚，头晕减轻，左侧肢体觉有力，余同前，继续原法治疗7天。 三诊 神清，精神好转，头晕明显减轻，左边能握拳，搀扶下可行走，舌脉同前。仍守原方加丹参15克，7剂。停止丹参注射液静滴。 四诊 病情明显好转，头晕已止，吐词清楚，可拄杖行走，余同前。原方7剂，配合头皮针、按摩治疗。 五诊 可弃杖缓慢行走，仍守原法治疗7天。 六诊 左侧肢体自如，病告痊愈。（石海澄） |
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