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中医书友会第2589期 每天一期，陪伴中医人成长 因为公众号更改推送机制，推文不再按照时间线显示，可能你在时间线里面就看不到中医书友会的文章了。如果你希望可以及时看到书友会的文章，可以这样做： I导读：桔梗、杏仁、枳实，是三味调气药，有升有降，各有特色，临床治疗在肺、在卫、在表用的很多，本文是作者师古人法而灵活用药的心得，分享给大家。（编辑/徐靖婷） 桔梗 作者/龚士澄 桔梗苦、辛，平，入肺经。升提肺气，祛痰排脓。用量：5~10g。本品升提宣散，阴虚久嗽及有咳血倾向者均不宜用。仲景《伤寒论》治少阴病，二三日，咽痛，用桔梗汤。桔梗伍以甘草，取其苦辛散寒，甘平除热，后人谓二味合投，能调寒热。《金匮要略》治肺痈，咳嗽、胸满振寒、时出浊唾腥臭，或吐脓如米粥样，亦用桔梗汤。取其提出痈毒脓血从口而去。我常思索，少阴咽痛，其状与今之咽喉炎症颇为近似。单用桔梗、甘草，多不见效。再转想，三阳以少阳为枢。三阴以少阴为枢，且少阴之脉循喉咙，挟舌本，少阴病的进退，也存在枢转问题。桔梗苦辛升提，揭其枢机，甘草偏凉可清其热。极平极轻之剂也。用桔梗汤治疗时行感冒之咽喉炎症，必配入银花、连翘、牛蒡子、蝉蜕、马勃、玄参等品，方见著效。肺痈成脓，热毒已溃，致胸满咽干。时出浊唾腥臭，是病邪已有上出之路。仲景因势利导，以桔梗汤开壅滞，解痈毒。“分温再服，则吐脓血也”。吐脓血，示痈脓将净之候。可见使用桔梗汤、只限于痈脓已成并已有上出之机转时即溃脓期为妥。还须辅以清热、解毒、排脓等品，收效始著。若徒恃桔梗汤治肺痈，无异杯水车薪。朱肱《活人书》治胸中痞满不痛，用桔梗伍以枳壳。取其通肺系利胸膈以下气也。是桔梗本能升提，因配伍枳壳反能下气。我治痰饮咳嗽，咯痰当利不利，或咳嗽即呕吐者。桔梗性浮，为舟楫之药。于呕吐本非所宜。然欲使痰易咯，仍用桔梗升提肺气，配旋覆花一味，降气消痰行水，两药提、降并举。则肺气宣利、水饮下行。痰即易咯而咳减，即师《活人书》法也。如外感风邪咳嗽，痰难咯出，我每伍以牛蒡子，散外邪而利咽喉，升提疏散合力，客邪不得羁留，其证自退。《吴医汇讲》云：“寒热温凉，有一定之药，无一定之治。……故有正用。亦有反用；有独用，亦有兼用；并有活用、借用之不同。”临证者宜三复斯言。本品含桔梗皂甙。可促进支气管粘膜分泌而有镇咳祛痰作用。如用量过大，可致恶心呕吐。消化系溃疡患者应慎用桔梗。
苦，温，有小毒。入肺、大肠经。止咳定喘，润肠通便。一般用量：3~10g。苦杏仁苦温泄肺，不宜于阴虚咳嗽，大便溏泄者慎用，或去油用霜。大凡用药，必须能识其性而扬其长。杏仁苦温，不利于阴虚之咳；含油，不利于便溏之人。然主治肺虚火盛，津液受灼，致呛咳气喘，咽喉干燥，或痰中带血者所用之补肺阿胶汤就不拘斯说而用杏仁下气定喘。治外感燥热，干咳无痰，口干、舌红，右脉数大之温燥证所用之桑杏汤，也用杏仁之苦辛温润以利肺气。是要点在于配伍得当，避其短而扬其长。我对于长期咳嗽，上气而喘，喉干口燥，胸透无异常发现。经年累月，多方医治乏效者，认为系肺失润泽，气不肃降，兼有痰瘀内阻，津液难以上朝所致。服汤药事烦而功少，当缓图之，用杏仁、桃仁等量，去皮、尖，研细，过筛，水糊为丸，每服5g，日2~3次，开水冲蜂蜜送服。待大便溏粘，知痰瘀已下出大肠，肺乃清肃，咳喘诸症遂逐渐缓解。是用其滑肠作用而下出痰瘀也。肺痨咳血，胸痛，舌质红，脉弦滑者，多因木火上刑肺金如用黛蛤散，只能清肝凉血，消膈上热痰，而不能下气。我改用炒黄杏仁，青黛同研细如泥，分作3份，于一日内3次服完，用炼熟蜂蜜调下，常能补汤药之不足，乃辛温咸寒合用法，杏仁能治疗喉痹。痹，闭塞不通之意，乃咽喉局部气血瘀滞痹阻的病理变化。凡咽喉肿痛，并觉阻塞不利，吞咽不畅。甚至吞食难下诸症，均属喉痹范围。若用清热解毒常法不验时，我即用喉痹饮（《沈氏尊生书》），桔梗、玄参、浙贝母、荆芥、薄荷、僵蚕、前胡、甘草、天花粉、灯芯草、牛蒡子、款冬花）减去荆芥、款冬花，独加杏仁1.8g，取其利咽喉、利肺气之长。以喉为肺系，故而颇为中肯，即见显效。考仲景经方用杏仁者，有麻黄汤，治无汗而喘；桂枝加厚朴杏子汤，治喘；大青龙汤，解表里治咳喘；麻黄杏仁薏苡甘草汤，治风温；大陷胸丸，泄降气结与水、热。等等，说明杏仁一味主治咳喘及胸间停水，兼治结胸、肤肿。大量服食苦杏仁易产生中毒症状。所含苦杏甙可分解出大量的氢氰酸，对延髓各生命中枢先兴奋而后抑制，并抑制酶的作用，阻碍新陈代谢，引起组织窒息。
破气行痰，消积通痞。《别录》：“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满、心下急痞痛。”生用峻烈，麸炒略缓。虚人及孕妇慎用。磨汁导滞：大承气汤峻下热结。力在大黄、芒硝，枳实只破结除满而已，无枳实，大便亦通。临证每有虽经攻下仍有实邪藏匿肠曲，致邪热羁留，病不得退之例。如温热病阳明腑实，下后，津液耗损，腹中余滞结硬，邪恋不去，倘再投承气是重竭其阴。我用鹅眼小枳实8g，在洁净糙石上蘸水磨取稠粘汁，盛小杯中；另用玄参、地黄、麦冬、瓜蒌仁各10g，煎汤去渣，头煎对入枳实汁大半，余汁入二煎，一日内服尽。由于药汁稠粘，缓留肠道，能搜剔有形积滞徐徐而下，不使“独处藏奸”况与甘凉增液药同用、去积而不伤阴，滞行而邪热得泄。药切病情。临证常用皆验。消痞气：脘部有肿块隆起，形似覆盘，日久不消。屈身受阻有抵触感，使人营养不能吸收而肌肉瘦削。名为“痞”。多属脾虚气滞，致胃脘痞塞不通。此与《金匮》“心下坚大如盘，边如旋盘”症状相似，用枳术汤治疗。其用药主次须考究：枳实长于破滞气、行痰水，白术长于补脾胃、燥水饮。新病能食者，麸炒枳实为主，用量8g上下，白术为辅10g以下。并以砂仁、麦芽、陈皮、半夏等佐之；久病脾虚食少，食后撑胀难容者。白术为主，用量12g以上，枳实为辅，6g上下，并以党参、茯苓、娑罗子、沉香等佐之，煎汤服用。吸收快，见效明显。健脾消痞之枳术九只堪继后调理。治胁腹痛：肝之经脉布胁肋、过少腹，故胁痛、腹痛多与肝经气血郁滞有关。枳实通畅郁滞以止痛，惟不利于虚人。我惯用逍遥散去生姜、薄荷，加麸炒枳实。寓破气于养血疏肝之中，则无论虚实新久之痛，均能用无不利。
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