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本期话题：重视甲状腺结节 本期专家：袁凯 专家单位：山一大第一附院 28岁的民警小张平时没有任何不适的感觉，但例行体检发出预警；他及时做了手术很快恢复如初，一场甲状腺癌变就像没有来过。 2020年7月，张警官在查体时发现甲状腺结节，大小约一厘米。他非常重视，赶到山东第一医科大学第一附属医院做进一步检查。该院甲状腺外科副主任袁凯，为他做了细针穿刺细胞学检查（FNA），诊断为甲癌早期。 不是每一位甲状腺癌患者都能像张警官这样，做到早发现、早诊断、早治疗。“大约90%的甲状腺结节是良性的，但剩下的10%落在个人头上都意味着100%。”袁凯指出，近年来甲状腺癌发病率增长迅速，相当一部分因为拖延发展为危重症晚期。 良性结节转恶性的几率不大 甲状腺结节是甲状腺内各种形式肿块的统称，绝大多数患者没有明显症状。“平时，大家用手摸是很难发现甲状腺结节的，除非是很大的结节。 “以前的体格检查很难发现甲状腺结节，检出率在5%左右。”袁凯介绍，甲状腺结节成为常规体检的项目，是最近几年的事儿。“随着彩超分辨率的提高与超声诊断的普及，目前甲状腺结节的检出率高达20%-75%。” 从性别上看，女性发生甲状腺结节的可能性明显高于男性，患病率约为3.8:1。 身边不时有朋友同事查出甲状腺结节，很多人会想是什么引起了甲状腺结节。“关于病因，教科书上提到的很多，包括物理因素、化学因素、遗传因素等。”袁凯告诉记者，从临床接触到的病例来看，不少患者在小的时候有过放射史或者曾经接触辐射源。 当然，遗传因素也是一方面。“比如父母患有甲状腺结节，子女患这个病的可能性要比一般人群更高。”袁凯说，缺碘也是导致甲状腺结节的因素，但这种情况近年来已经比较少见。 庆幸的是，大多数情况下，甲状腺结节良性可能性更大。而且，良性结节转为恶性的几率并不大；大部分恶性的结节，从一开始就是恶性的。 “甲状腺是体表的器官，位于气管的前面，像只蝴蝶张开翅膀趴在那儿。”袁凯介绍，正因为甲状腺位于体表，目前甲状腺结节的首选检查就是彩超；其他检查如CT、磁共振等，并不如彩超敏感。 “彩超诊查对检出的甲状腺结节进行TI-RADS分级。一般来说，3级及以下为良性的，4级被认为是‘可疑’，5级及以上就认为是恶性的了。”袁凯提醒，4级以上的甲状腺结节就需要格外重视。 一般来说，被认为是良性的甲状腺结节间隔随访，并不需要特殊的处理；2级和3级建议间隔随访，时间分别为一年和半年。 “除非结节长得特别大，大于4厘米了，患者出现压迫症状，就需要考虑做手术。”袁凯说，“比如压迫到气管导致呼吸不畅，或者压迫到食管造成吞咽困难、压迫到喉管神经导致声音嘶哑等。” 好治疗的甲癌类型也怕拖 由于彩超只能做出“良性可能”或“恶性可能”的初步判断，无法对结节进行确诊。所以，对于存疑的4级甲状腺结节，需要考虑进行细针穿刺细胞学检查。 “如果穿到有癌细胞，就需要及时手术；如果穿到的是良性细胞，咱就继续观察。”袁凯表示，这一级的结节一两厘米的较多见，需要细针穿刺活检明确诊断。 5级甲状腺结节，恶性风险超过95%，临床上建议立即进行手术治疗。 今年8月，26岁的小学教师李鸿（化名）在查体时，被发现甲状腺一侧1.5厘米大小的结节。由于TI-RADS分级为4B（中度可疑），建议她到专科做进一步检查。 在山东第一医科大学第一附属医院的甲状腺外科，袁凯为其做了细针穿刺检查，发现了癌细胞。 “她得的是甲状腺乳头状癌，伴有两侧的颈部淋巴节转移。虽然肿瘤不是很大，但分期较晚。”袁凯为李鸿进行了手术治疗，切除了病灶并进行了淋巴节清扫。 虽然因为住院治疗影响了正常返校开学，但李老师手术后恢复得很好，后续需要跟进碘131治疗。由于甲状腺乳头状癌主要以附近淋巴结转移为主，李鸿完全康复的前景还是很乐观的。如果未来3个月、半年的复查未发现身体其他部位的转移，这件事就算翻篇了。 “定期复查仍然是必要的。”袁凯表示，李鸿的情况算是比较特殊的，大多数甲状腺乳头状癌患者的淋巴转移数量没有这么多，可能只是癌症病灶或者有一两处淋巴转移。 “手术治疗目前仍是甲状腺癌的主要治疗方法，其他如碘治疗、消融治疗，需要相应的适应症。”袁凯解释，手术治疗也有不同方式，传统开放手术要在脖子前方划开一道弧形口子。“很多年轻人，或者有特殊职业需要的人士，出于美观的考虑不希望在脖子上留下这道疤痕。这时候，可以做腔镜手术。” 甲状腺结节腔镜手术的入路可以有不同选择，如经口腔入路、经胸乳入路或者经腋窝入路等。“这一手术方式在逐年完善，目前手术效果与开放手术基本等同。”袁凯说。 甲状腺未分化癌非常棘手 有一种说法：甲状腺癌是“懒癌”“假癌”。不过，甲状腺癌分不同的类型，有的类型一点不懒，而且凶险。 目前，甲状腺癌共有4种类型：甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。“95%的甲状腺癌属于乳头状癌，通常以附近的淋巴结转移为主；滤泡状癌的比例比较少，以血行转移为主。”袁凯表示，甲状腺髓样癌往往伴随有其他内分泌器官的肿瘤，血检会发现降钙素升高，预后相对差一些；甲状腺未分化癌预后相当差、病情进展相当迅速，很可能确诊后连手术机会都没有。 不过，甲状腺未分化癌的占比在1%左右。 在专业领域内，甲状腺乳头状癌和滤泡状癌被归为分化型甲状腺癌，患者病情进展速度相对较慢，预后较好，经过正规治疗后可以长期生存。“有关调查统计显示，分化型甲状腺癌5年生存率（如果5年内没有复发或转移，可认为临床治愈）在95%以上。这是在人体实体器官肿瘤疾病中，预后最好的情形。”袁凯提醒，“不能因此以偏概全，还是有一部分分化型甲状腺癌会进展到很晚期，我们不能对它掉以轻心。” 就在前几天，袁凯在门诊上遇到一位来自菏泽老人：脖子右侧肿得厉害，喉结被挤得完全偏到了左边；说话声音嘶哑。 “这位老人78岁了，颈部的肿瘤将气管挤得也移位了。据他自己说是在2019年12月发现脖子肿了起来，现在个头增大了一倍。”袁凯介绍，“我们之前接触到的这么大的甲状腺肿瘤，通常生长的过程长达二三十年。这位老人的情况比较特殊，也可能是之前就存在，只是最近这大半年生长明显加快。” 一般来说，甲状腺肿瘤是“惰性”的，在很长时间里变化不大。袁凯说：“当然，如果遇到某些诱癌因素，会促使肿瘤生长；一旦它开始生长，很可能就是疯长。” 通过CT检查和细针穿刺，确诊老人得的是甲状腺癌；由于就医太晚，已经没有机会做手术了。 “他的癌症分期为四期，现在肿瘤已经将颈部一侧的神经、血管都包裹起来……也许，去年12月的时候还有机会。”袁凯说着不免伤感，“早发现、早诊断、早治疗，这是一个基本原则。大家一定要重视啊！” 专家名片 袁凯，医学博士，副主任医师，山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）甲状腺外科副主任，美国EMORY大学医学院访问学者。 中国研究型医院协会甲状腺疾病专业会员会临床研究学组委员，山东省医师协会乳腺甲状腺医师分会委员，山东省医师协会普外多学科综合治疗专业委员会委员，山东省预防医学会甲状腺疾病防治分会青年委员。 主要从事乳腺良恶性肿瘤、甲状腺良恶性肿瘤、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺炎等疾病的诊治工作，尤其擅长乳腺癌的综合治疗、各种乳房再造手术、乳腺纤维腺瘤的微创手术及甲状腺瘤的微创腔镜手术，对输液港植入术亦有丰富的手术经验。 大众报业·农村大众记者 边良 |
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