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治疗产后恶露不尽 产后腹痛

 昆山同德堂邹医 2020-11-02

分娩后,胞宫内遗留的余血浊液经阴道排出,称为“恶露”,一般在2~3周完全排尽,过期仍淋漓不断者,称“产后恶露不尽”。其中也包括了剖宫、引产、人工流产及药物流产后恶露不尽。

产后以小腹疼痛为主症者称“产后腹痛”。

以上二者发病有一定的内在联系,治疗也多相同,故在一起论述。

气血运行失常,胞宫、冲任受损,功能失调,为其发病机理。临床以瘀血、气血亏虚、瘀热为常见。

一、活血化瘀 兼证兼治

产后血室正开,寒邪乘虚入胞,与血相搏;或七情所伤,气郁血滞;或产后元气亏虚,或劳倦伤气,气虚运血无力;或金刃产伤,或胞衣残存等,以致瘀血内留,阻滞冲任。

临床以恶露色黯有块,时多时少,同时有腹痛拒按,血块下痛减。舌黯,脉沉弦。治宜活血化瘀、止血止痛。方用益母生化汤加减。

方药组成:见崩漏。

恶露量多加益母草30g,蒲黄炭9g,或田三七粉6g(吞服),以活血化瘀、止血止痛;

恶露量少可选加红花9g,赤芍9g,以增加活血化瘀之功;

腹痛甚加五灵脂15g以化瘀止痛;

小腹胀痛酌加香附12g,枳实9g,广木香9g,槟榔12g以行气消胀止痛;

腰痛血少加牛膝9g,量多加续断9g,胀痛加乌药9g,以活血、补肾、理气止痛;

有热者,去姜炭,加丹皮9g,热甚可选加黄芩9g,炒栀子9g以清热止血,蒲公英、败酱草、红藤、金银花、连翘也可随证斟酌加入;

寒痛者,可选加桂枝9g,艾叶9g,以散寒止痛;

兼气虚酌加黄芪30g,党参15g,白术9g以益气摄血固脱;

兼血虚酌加熟地12g,白芍9g(腹痛甚可用至30g)以养血止血止痛。

二、益气养血 不忘化瘀

平素饮食不节或节食瘦身,脾胃有伤,气血不足;或产时失血耗气;或产后劳倦,伤及中气,以致气虚失统,冲任不固而恶露不尽。出血量多,或日久气血愈虚。气虚运血无力,胞中余血浊液排除不畅;或出血日久,离经之血去而不尽等等,又可致瘀血阻滞胞宫、胞脉,形成虚瘀相兼之恶露不尽。

临床以恶露量多,或时多时少,色淡质稀,淋漓不止,有小血块为主。或有小腹隐痛,面色[插图]白或萎黄,头昏神倦,心慌气短。舌淡或淡暗,脉虚。治宜益气养血,固冲止血。夹瘀者兼以活血化瘀。

1.八珍汤加减

方药组成:

党参15g 白术12g 茯苓9g 炙甘草6g

熟地12g 当归12g 川芎9g 白芍12g

气虚甚,出血多者加黄芪30g,红参30g以益气摄血;

血虚甚者,加阿胶12g(烊化),以固冲止血;

夹瘀腹痛者,酌加益母草30g,三七粉6g(冲服),蒲黄炭9g或合生化汤以化瘀止血止痛;

出血量多不止,无腹痛者,加龙骨、牡蛎各30g,仙鹤草15g,以固涩止血。

2.当归芍药散加减

方药组成:

当归12g 白芍15g 川芎9g 白术9g

茯苓9g 泽泻9g

腹痛较甚加炙甘草9g,白芍30g以缓急止痛;

出血多加阿胶12g(烊化),炒贯众15g以养血固冲止痛;

胁痛加柴胡9g,香附12g以疏肝解郁;

倦怠纳差加党参15g;

有热者酌加黄芩9g,栀子9g,败酱草30g,红藤30g,以清热活血;

有寒者加艾叶9g,姜炭6g以温经止血止痛;

夹瘀者加益母草30g,蒲黄9g,五灵脂12g以化瘀止血止痛。

三、化瘀清热 分清主次

产后瘀血浊液未尽,或因过食辣厚味,邪热内生;或产后感受外邪以致化热;或情志所伤,肝郁化火等,以致热伏血海,瘀热蕴结,冲任不固而致恶露不尽。

临床以恶露色深红,质稠,气臭,量多为主。同时伴腹痛拒按,口渴便结,或有发热。舌暗红,苔黄,脉弦数。

治宜活血化瘀,清热固冲。其中瘀血重者,以活血化瘀为主,兼以清热;热偏盛者,以清热固冲为主,兼以化瘀。前者仍以生化汤加减;后者则以芩连四物汤主之。

方药组成:见崩漏。

恶露量多加大黄炭9g,贯众炭30g,益母草30g以活血止血;

腹痛甚加蒲黄炭9g,五灵脂15g以化瘀止痛止血;

若兼湿热而胸闷呕恶、舌苔黄腻者选加半夏9g,郁金9g,滑石30g,厚朴9g等以清热利湿、降逆止呕。

以上二者血止后,若腹痛未减,均可用刘老经验方柴枳败酱汤加减,以固本善后。

方药组成:柴胡9g 枳实9g 赤白芍各15g 甘草6g

败酱草30g 红藤30g 丹参20g 莪术9g

酒大黄9g 牛膝9g 三棱9g 香附12g

血外,未见有胎物残留,且服生化汤、四逆汤等养血活血、疏肝清热之剂未效。刘老认为,患者舌红,苔黄腻,脉软滑,属湿热之象。因人工流产后,胞络受损,复感夏季时令邪气,湿热内蕴,下扰血室,致出血不止。宗叶天士“渗湿于下,不与热相搏”的理论,使湿去热孤,则病易解。用黄芩滑石汤和三妙丸加减,取其苦辛化气,苦寒清热,淡渗利湿。方中牛膝一味,可治产后瘀积腹痛,且引诸药下行,清利血中湿热。加贯众炭以凉血止血。药后气机宣畅,湿除热清,血室得宁,恶露自止。

历代有“产后多虚多瘀”之说,多系指分娩之后,气血暴虚,故而“多虚”。产后正气亏虚,寒邪乘虚入胞,血为寒凝;或气虚运血无力,瘀血败物留滞宫内而成瘀。因此“多瘀”。然而随着时代的进步,医学科学不断地发展和创新,近代的妇科各种诊查技术、剖宫产、引产、人工流产以及药物流产等相继被广泛采用,创伤、感染也随之增多,膏粱厚味、积热之体亦众,因而又有“多热”一端。

气虚不能摄血,瘀血停留胞中,热邪迫血妄行,均可导致冲任不固,血不循经而发产后恶露不尽。一般而言,足月分娩为“瓜熟蒂落”,损伤较轻,瘀不甚重,以虚为多,其恶露不尽,为缩宫乏力,致败血浊液排下不尽,留而为瘀。多见于单纯子宫复旧不良。引产、人工流产、药物流产如生瓜硬摘,机体损伤较重,其瘀亦甚,易于出血耗气,易于感邪化热,属实或虚实相兼,其恶露不尽,多为胎物残留及盆腔感染。

本病虚、瘀、热临床可单独出现,更多是相兼为病,如虚瘀、虚瘀热、瘀热等。然以瘀血为多见,只是程度轻重和兼夹比例多少不同。正如刘师所论“十有九瘀”。因此临床以生化汤为主,或加强化瘀之药,如案1;或益以补肾之味,如案2;或增入益气养血之品,如案3、案7、案8;或加清热解毒药于内,如案10、案11;或合桂枝汤于里,如案4;或并五皮饮于其中,如案5。

近代对生化汤有许多研究,谓有收缩子宫、消炎抗感染等作用。益母草为妇科要药,药理研究证实,其不但对离体子宫,而且对在体子宫也有兴奋作用,且持续时间颇久(《中药大辞典》)。因此,生化汤常规加入益母草15~30g。即使是气虚热郁证型,亦可用之。

虚瘀相兼、虚瘀热互见者临床颇多,尤其是药物流产之后,患者体虚,胎物残留,均可导致子宫收缩不良,而引起出血日久不止,甚至大出血,以致气随血耗,瘀血内留。或外邪乘虚而入化热,形成本虚标实之证。其治应权衡虚实之偏颇,或益气养血、活血化瘀并重,或补虚为主,兼以祛邪,务在尽快止血,如案7、案8。即使辨为纯虚者,亦应于补虚之中少佐化瘀止血之品,如三七粉、蒲黄炭、益母草等以防余瘀。

瘀热相兼者,多见于引产、人工流产者,宜随瘀、热之偏重而治。若血瘀兼热,仍以生化汤为主,随证加入清热解毒之品,尤以兼能活血化瘀者为佳,如败酱草、红藤、大黄炭等,如案11。若热重兼瘀者,则芩连四物汤、黄芩滑石汤放胆用之,不必拘于“产后宜温”之说。当然应斟酌配合化瘀之味,如益母草、失笑散等,如案12、案13。

瘀者、热者,恶露尽后,均应做妇科双合诊或B超检查,以免遗患,不能仅以血止为愈。若宫内残物未尽,虽然恶露停止,仍须继续治疗。若有炎症,癥瘕未消,血止后宜用刘老经验方柴枳败酱汤增损,继续活血化瘀、疏肝清热,直至痊愈。

若胎物残留较多,出血日久,经治不效或突然大出血,应及时清宫,或配合输血等,以防休克。

至于产后腹痛,分虚实两类。虚者多系血虚,胞脉失养,不荣而痛;实者多为血瘀、瘀热,冲任、胞脉阻滞,不通则痛。虚腹痛,刘师常主以《金匮》当归芍药散随有无恶露加减用之,本方虽为治妊娠及妇女杂病腹痛之方,其用之于产后腹痛,病虽不同,机理则一。血瘀腹痛,则加生化汤。瘀热腹痛,则以柴枳败酱汤为治。产后腹痛之治,已尽在恶露不尽之中,故归同一篇论之,亦“异病同治”之谓。

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