使用氟化氨银的非充填式龋洞控制

引言

38%氟化氨银（SDF）（浓度约为44800 ppm）是一种无色的氟化物溶液，能阻断活跃性牙本质龋损（牙本质明显龋损）。在使用SDF处理的龋损部位，残留的银离子能抑制菌斑生物膜的再次形成，使得处理过的牙本质对致龋细菌有更强的抵抗力，从而防止龋洞进一步形成。SDF溶液中的银离子起到抗菌作用，氟离子可激发龋损再矿化，铵离子可使溶液保持稳定。运用SDF治疗龋损成本较低且无创。运用5%氟化钠进行的非充填式龋洞控制（NRCC）是否成功很大程度上取决于家长为孩子刷牙去除菌斑的积极性和持续性。而在使用SDF后，可以迅速抑制牙本质龋活跃性，疗效可期。但与此同时，它不可避免地会使静止龋损颜色变黑。对于配合度不佳的儿童以及因残疾难以进行牙科操作的儿童群体，SDF是一个非常有价值的龋损管理工具。当患者负担不起或无法获得充填治疗时，SDF也是一个有效的替代方案。

主编：（印）米纳什·西瓦桑卡尔·科尔（Meenakshi Sivasankar Kher）

（印）阿什温·饶（Ashwin Rao）

主译： 汪俊 赖光云

  适应证和禁忌证 

① 有活动性牙本质龋洞（明显的牙本质软龋），但没有牙髓病变症状和体征的乳牙表面；因年龄或残疾无法配合，传统牙科治疗难以进行的儿童。② 活动性深龋，冠内或冠外修复体修复前，医生希望用SDF处理龋损以有效抑制龋进展。③ 用于抑制难以触及的、修复前需磨除大量牙体组织的邻面龋损。④ 累及多个牙面的牙本质龋损或难以处理的洞性龋损，例如充填体寿命难以保证的下颌乳前牙龋损。⑤ 对于配合度不佳的儿童，SDF是首选治疗方法，因为循证结果表明它抑制龋损效果可期。

  理论依据 

运用SDF进行NRCC的基本原理与运用5%氟化钠涂料相似。然而，使用SDF 作为NRCC的一部分，抑制龋坏疗效可期。其中包括了多种机制：①通过形成银离子-蛋白耦联物，增强牙齿抗酸溶解和酶解能力。② 通过形成羟磷灰石和氟磷灰石来增加矿物质的密度与硬度。③ 其抗蛋白酶活性阻止牙本质有机基质的崩解。④直接的抗菌作用杀灭致龋菌。⑤ 经SDF治疗后的龋损也能抗生物膜形成。

  SDF在后牙龋损管理中的应用 

   病例分析1 

为什么选择此病例使用SDF进行NRCC?

病例选择特点：64牙本质活动性深龋，龋损不可清洁；患儿没有牙髓病变的症状和体征；患儿28月龄，不能配合医生治疗。术前照可见64远中邻面有牙本质深龋，近中有一个着色小点，65窝沟有着色（图1）。术前 X 线片显示64龋损累及内1/3的牙本质，龋损与远中髓角之间有薄层牙本质（图2）。

图1  病例1术前龋损照（64远中深龋，65窝沟有着色）

图2  病例1术前X线片

分步操作指南

第1步：使用凡士林

在口周区涂抹凡士林以预防意外着色（图3a）。

图3  病例1使用氟化氨银（SDF）进行非充填式龋洞控制的分步操作。3a为使用凡士林

临床小贴士：当SDF意外地与皮肤或黏膜接触时，会出现暂时的着色或银色印记。SDF会在衣物上产生永久的着色。手术器械和所有操作表面也会发生着色，所以需要对所有这些表面做好充分的防护。

第二步：使用SDF

在吹干龋损表面后，用小毛刷将SDF涂布到龋损表面（图3b）。

图3  病例1使用氟化氨银（SDF）进行非充填式龋洞控制的分步操作。3b为使用SDF

临床小贴士：在塑料盘上滴一滴SDF就足够治疗大约6颗牙齿。用棉卷隔湿就足够了。必要时，可去除龋损表面松软的腐质，使SDF能更好地与龋坏牙本质接触。吹干龋坏组织后，涂擦SDF约1 min，然后轻轻吹干。如果可能，在涂擦SDF后，应将治疗位点隔离3 min。在使用SDF后，可以在龋损部位涂布氟化物涂料以保持SDF与龋坏部位的接触，并掩盖SDF的味道。建议患者禁食禁水30 min。

第3步：观察龋坏静止情况

可以观察到明显静止而有光泽的深色龋损（图3c）。

图3  病例1使用氟化氨银（SDF）进行非充填式龋洞控制的分步操作。3c为观察龋坏静止情况

临床小贴士：需要注意的是，龋损静止的表现是探及龋损表面质地坚硬，而不是龋损发黑。对于后牙大的龋损，如果医生无法判断一次治疗后龋损是否已完全静止，可以在1周后再次涂布SDF。与后牙相比，前牙的龋损静止率更高。这可能是由于前牙区更易清洁，且更多地暴露于自然光下，更有利于银离子的沉淀。

第4步：玻璃离子水门汀充填——SDF改良的非创伤性修复技术（SMART）

用高黏度玻璃离子水门汀充填64——SMART治疗；“封闭”65龋坏的窝沟（图3d）。

图3  病例1使用氟化氨银（SDF）进行非充填式龋洞控制的分步操作。3d为玻璃离子水门汀充填——SDF 改良的非创伤性修复治疗

临床小贴士：SMART结合了SDF静止龋坏的能力和玻璃离子水门汀对龋洞的封闭能力。SMART对后牙成洞的不可清洁的龋损尤其有效。在这一病例中，由于患儿配合度较差，且优先要解决的问题是阻断龋坏并封闭龋洞，因此没有建立理想的邻面形态。

第5步：术后X线片

拍摄术后X线片，与后续随访的X线片做对比（图3e）。

图3  病例1使用氟化氨银（SDF）进行非充填式龋洞控制的分步操作。3e为术后X线片

临床小贴士：拍摄术后X线片是为了与后续随访的X线片做对比，监测龋损组织的再矿化和静止情况。

长期随访

术后18个月随访时可以观察到，充填体较稳定，周围软组织正常；可以看到，充填体下方有深色的静止龋损（图4a）。在18个月末观察到，充填体较稳定，根周组织无异常；龋损底部和牙髓间的矿化区域增厚，表明龋损静止并发生再矿化（图4b）。

图4  病例1术后18个月随访照及X线片

运用SMART治疗下颌乳磨牙的随访

患儿，女，4.5岁，85深龋，累及𬌗面和舌面牙体组织，无不可复性牙髓炎的症状和体征。X线片示龋损近髓，但是舌侧的龋坏影像可能与髓腔的影像重叠（图 5a）。在使用SDF 1周后，龋坏组织变色，质地变硬，患儿在进食时无任何不适（图5b）。用玻璃离子充填龋洞（图5c）。SMART治疗后的X线片（图5d）。

1年后随访发现，85𬌗面的充填体稳定，牙龈组织正常 。46正在萌出（图 5e）。1年后随访X线片显示，充填体稳定，根周组织无异常。46继续发育，已达到萌出高度（图5f）。

图5 运用氟化氨银（SDF）改良的非创伤性修复技术（SMART）治疗的下颌乳磨牙。5a为术前X线片；5b为使用SDF 1周后；5c为玻璃离子充填龋洞；5d为SMART治疗后X线片；5e为术后1年后随访照；5f为术后1年后随访X线片

  使用SDF使邻面龋静止 

   病例分析2  

为什么选择此病例使用SDF进行NRCC?

尽管目前没有随机对照试验研究SDF治疗未成洞邻面龋的疗效，但是这一临床技术已得到许多关注。病例选择特点：通过咬合翼片发现 84 和 85 之间有邻面龋坏，深及牙釉质的内1/2（图6）。患者没有食物嵌塞、疼痛和不适等自觉症状；与传统的充填治疗相比，用SDF使龋损静止是极度保守的治疗方法；树脂渗透技术作为另一种保守疗法，由于治疗费用较昂贵而未采用。

图6  病例2术前咬合翼片（84和85之间有邻面龋损）

分步操作指南

第1步：患者准备

给患者使用凡士林，并准备一段海绵状牙线，以供在邻面涂布SDF使用（图7a）。

图7  病例2使用氟化氨银（SDF）使邻面龋静止的分步操作。7a为使用凡士林及准备海绵状牙线

第2步：嵌入牙线

轻轻吹干邻面区域，将牙线从牙间嵌入（图7b）。

图7  病例2使用氟化氨银（SDF）使邻面龋静止的分步操作。7b为将牙线从牙间嵌入

第三步：涂布SDF

用小棉棒将SDF溶液浸湿牙线。将牙线穿过龋损表面，并停留1 min，使龋坏表面能充分吸收SDF溶液。再次浸湿牙线，并在邻间隙内移动，确保SDF能充分应用于邻面（图7c）。

图7  病例2使用氟化氨银（SDF）使邻面龋静止的分步操作。7c为通过SDF溶液浸湿牙线及在邻间隙内移动的方法涂布SDF

长期随访

术后1年后随访，咬合翼片可以观察到84和85的邻面龋损没有变大（图 8）。这说明使用SDF的NRCC取得了成功，龋损进展被阻断。在6个月后再次使用SDF。与术前X线片比较，46即将萌出。

图8  病例2术后1年随访咬合翼片

  使用SDF使前牙龋损静止 

   病例分析3  

为什么选择此病例使用SDF进行NRCC?

病例选择特点：患儿，8月龄；51和61的所有牙表面都表现为牙本质活动性深龋；家长叙述患儿没有牙髓病变的症状和体征。术前照可见51和61部分萌出，所有牙面都有牙本质软龋（图9）。

图9  病例3术前照（51和61萌出部分牙本质软龋）

使用SDF治疗后及短期随访

 术后   可以观察到51和61在使用SDF后，牙本质颜色迅速变深（图10）。

图10  病例3使用氟化氨银后

 2周随访   在使用SDF 2周后随访 ，发现51和61的龋坏组织完全变黑（图11）。

图11  病例3术后2周随访

临床小贴士：在使用SDF 2～4 周后，应监测龋损的活跃情况。龋损应颜色变深、有光泽 ，质地变硬。如果需要的话，可以再次使用SDF。比较常用的操作流程是在3个月随访时监测龋损静止情况，并在之后的2年内每6个月使用一次SDF。最近的一项系统性评价发现，与每年使用SDF相比，每6个月使用SDF对乳牙成洞、龋损的静止有更好的效果。 

 3个月随访   可以发现51和61的龋损已静止，并保持稳定。51、52 和 61 继续萌出。新萌出的健康牙体组织上未及菌斑、脱矿或龋坏，这表明“龋病”这一疾病被治愈了（图12）。

图12  病例3术后3个月随访

临床小贴士：菌斑指数高的儿童龋损静止的速度更慢。因此，家长对菌斑控制、纠正错误的喂养习惯和糖摄入的积极性变得至关重要。根据患儿龋活跃度，安排3～6个月的随访。使用氟化物涂料与必要的干预手段相结合，在个体水平降低 龋危因素，可以对龋病进行综合管理。

长期随访

 1年随访：唇面观   观察到51和61在1年后继续萌出，没有发现新的菌斑堆积或脱矿区域，表明NRCC是成功的。且51和61部分静止的龋坏牙本质组织剥脱，但牙本质组织的质地坚硬，表明没有新发的活跃性龋（图13）。

图13  病例3术后1年随访唇面观

 1年随访：腭面观   腭面观清晰显示在1年后，51和61的牙本质龋损静止。尽管部分经SDF治疗，静止的龋坏组织已从两颗牙齿的切端剥脱，但是剩下变色的牙本质龋质硬、呈静止状态，证明使用SDF的NRCC治疗是成功的（图14）。

图14  病例3术后1年随访腭面观

新书简介

本文摘编自《当代儿童牙病治疗技术》一 书 ，（印）米 纳 什·西 瓦 桑 卡 尔·科 尔（Meenakshi Sivasankar Kher）、（印）阿什温·饶（Ashwin Rao）主编，汪俊、赖光云主译，由辽宁科学技术出版社出版。

该书讨论了儿童口腔医学临床操作的两个重要方面——当代龋病管理和年轻恒牙牙髓诊疗策略。在学习当代“龋损管理”技术时，临床医生必须记住龋病是由菌斑生物膜引起的一类疾病，而龋损只是该疾病的一个结果。在治疗有症状的患牙、阻止活跃龋损进一步发展或改善患牙美观和功能时，要同时对疾病进行管理，这是非常重要的。本书最后一章讨论了年轻恒牙的牙髓治疗。对于年轻恒牙再生潜能的重新认识，为治疗方法带来了革命性的改变，从而大大改善了治疗效果。

该书作者一步一步介绍了当前治疗技术的全部范围，包括所有必要的详细摄影文档和简洁的支持文本。本书适用于儿童牙医、儿童牙科住院医生和全科医生。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第324期05~07版

（本期编辑：CMT佳境）