临床争议：慢性鼻窦炎患者手术，抗菌药物怎么用才合理？

关于围术期抗菌药物使用的问题，已是老生常谈。然而，即便医师们讨论了很久、药师们点评了很久，部分手术的围术期预防性使用抗菌药物的问题，依然是个充满争议、让人头痛的话题，比如慢性鼻窦炎患者的手术。

 

笔者经过对多家医院的了解，关于慢性鼻窦炎患者围术期预防性使用抗菌药物情况大致如下：

1. 很多手术医生认为围手术期使用抗菌药属于治疗性应用，药师认为这属于预防性应用，两方各说各话。

2. 品种选择不合理，绝大部分没有按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》选择头孢唑林、头孢呋辛；

3. 疗程普遍偏长，多用至术后 4~7 天；

4. 鼻腔填塞物时间较长，导致抗菌药物预防性使用时间较长

 

这些「普遍认知」究竟正不正确？让我们从指南中找答案。

 

一、算预防性用药还是治疗性用药？

 

要回答这个问题，首先得确认该手术切口的分类，指南等权威文献中对不同类型切口的抗菌用药选择都有明确说明。

内容整理自《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》

《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》有较为明确的描述，其中的表 1-1 指出「上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道，或经以上器官的手术，如口咽部手术」属于 II 类切口。其《附录 2 - 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择》指出「头颈部手术（经口咽粘膜）属 II 类切口」、「耳鼻喉科（复杂性鼻中隔成形术，包括移植）属 II 类切口」。

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018） 》中在发病机制中指出：「细菌是否为引起慢性鼻窦炎的初始原因尚不明确」，同时指出「慢性鼻窦炎稳定期不推荐常规使用抗菌药物」。

由此也可以推断，这类手术不可能划分为 IV 类切口，只能是 II、III 类切口，故只能按照 II、III 类切口预防用药。手术部位感染预防性用药首选一、二代头孢，有循证学依据的一代头孢主要为头孢唑啉，二代头孢主要为头孢呋辛。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。[1]

不过这里也有个矛盾的地方：耳鼻喉手术不属于 IV 类切口，不能按治疗常规使用抗菌药物，但《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018） 》在药物治疗部分却加入了大环内酯类抗菌药物。这是为何？自己打自己脸？

 

其实不光是《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018） 》中提及，1998 年《日本慢性鼻窦炎治疗指南（草案）》、2007 年和 2012 年《欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书》均推荐应用 14 元环大环内酯类药物。我国《南昌指南（2008）》和《昆明指南（2012）》也推荐了该疗法。

但需要指出的是：大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用；指南中推荐这类药的原因并不仅仅因为它是抗菌药物，更重要的是大环内酯类的免疫调节作用。

综上，笔者认为：慢性鼻窦炎患者手术切口应归为 II、III 类，属预防性用药。围手术期抗菌药物也只能按照预防用药选用。使用用阿莫西林克拉维酸钾等药物均为不合理用药。

 

二、鼻腔填塞物多久可以取出？抗菌药物可以使用多久？

 

为了防止或减少鼻腔出血，术后鼻腔填塞物是常用的操作用手段。而鼻腔填塞物是导致感染的高危因素。

《鼻出血诊断及治疗指南草案（2015）》明确指出：前鼻孔填塞术应在 24~48 小时取出，填塞期间酌情使用抗菌药物；后鼻孔填塞术，填塞物一般应在 3 天内取出，填塞期间应使用抗菌药物。

 

《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018） 》围术期部分则指出：需填塞后 24~48 小时取出。

基于以上论述，我们可以得出结论：术后有鼻腔填塞物期间可以预防性使用抗菌药物，疗程与填塞时间相同，为术后 24~48 小时，最长不超过 3 天。以鼻腔填塞物为由延长抗菌药物使用时间的均为不合理用药（少数出血难止，必须延长填塞时间的病例除外）。

 

三、小结

慢性鼻窦炎发病与微生物感染有一定关系，但细菌不是慢性鼻窦炎发病的唯一和关键因素。从慢性鼻窦炎患者的鼻分泌物中可培养出以需氧菌为主的多种细菌，且有生物膜形成，菌株耐药现象严重，还可伴有厌氧菌感染。由于风险高于获益，尚无足够证据表明慢性鼻窦炎患者口服或静脉使用抗菌药物有效。[3]因此治疗以抗炎为主，抗感染治疗应严格掌握适应证。

慢性鼻窦炎手术切口归属于 II 类或 III 类切口，围术期有使用抗菌药物的指征，但为预防性用药，应按照预防用药的原则选择抗菌药物品种，疗程为术后 24~48 小时，最长一般不超过 3 天。个别特殊情况除外，并发其他部位感染的情况除外。

 

以上为抛砖引玉，欢迎各位同仁继续讨论。

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作者 | 张崇 襄阳市第一人民医院 临床药师

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参考来源（向下滚动）

1. 国卫办医发〔 2015〕 43 号附件，抗菌药物临床应用指导原则，2015版.

2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组&中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组,中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,54(2):81-100.

3. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组&中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组, 鼻出血诊断及治疗指南（草案）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(4):265-267.

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