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经常会碰到一些病人问我：医生，我后脑勺总是一下一下的疼？有时候像刺痛，也有人说像撕裂样疼痛，也有人描述为刀割样、针扎样、烧灼样的疼痛，这是什么问题啊？  回答这个问题之前，咱们先来看看疼痛性质的分类：主要分为钝痛和锐痛。钝痛的感觉可以描述为酸痛、胀痛、闷痛；锐痛的感觉可以描述为撕裂痛、刺痛、灼痛、绞痛、切割痛。 再来看下上述病人的主要疼痛感觉，我们可以把它归类到锐痛。 那么在后脑勺这个位置的锐痛一般是什么情况呢？结合疼痛的位置符合枕神经的分布范围，再结合疼痛的性质是锐痛，所以很有可能你的情况是枕神经痛。  枕神经来自哪里？枕神经和支配四肢及躯体感觉的神经一样都从脊髓发出。人的脊髓主要分为31节段：颈髓8节（C1-C8），胸髓12节，腰髓5节，骶髓5节，尾髓1节。枕神经来自颈部脊髓发出的神经，主要是指第二颈神经（C2）和第三颈神经（C3）。  C2、C3为枕神经的主要来源  支配后脑勺部位的枕神经主要分为枕大神经、枕小神经，还有第三枕神经。 图示名称从上到下中文意思分别为枕大神经、枕小神经、第三颈神经 枕大神经来源和支配的范围：枕大神经,主要由第二颈神经（C2）后支的内侧支发出，这是一个比较粗大的神经，在头下斜肌下缘处从该肌深面浅出, 然后向后内上斜行于头上、下斜肌与头半棘肌之间, 此段行程较长。同时主要供应枕后头皮的内侧部分，直到最前面的顶点 枕小神经来源和支配的范围：枕小神经的纤维来自第2、3（C2、C3）颈神经前支的皮支。是颈丛最上方的分支，沿胸锁乳突肌后缘上升，到头的侧面，分布于耳廓后面、支配耳廓后上部、乳突部和枕部外侧区域的皮肤 第三枕神经来源和支配的范围：由第三颈神经(C3)后支内侧浅支组成，第三枕神经行向后内上, 穿头半棘肌、头夹肌和斜方肌浅出, 分布于枕颈区皮肤  从右向中间分别为枕小神经、枕大神经（最粗大者）、第三颈神经 枕神经痛的解剖学基础：一、枕大神经痛的解剖学基础:1. 头下斜肌是枕下肌四对中最粗大的肌肉, 主要功能是使头左右旋转和后仰, 受损机会较多。枕大神经穿行于头下斜肌与枢椎弓板之间, 此处的深筋膜相对致密, 损伤后易形成粘连。头下斜肌的病变或筋膜的粘连都会刺激或卡压枕大神经。 2.枕大神经出头下斜肌深面后, 走行于头上下斜肌与头半棘肌之间的结缔组内, 且行程较长, 此处筋膜炎也可刺激枕大神经。 3.枕大神经斜穿头半棘肌, 该肌痉挛收缩, 可压迫枕大神经。 绿色为枕大神经 二、枕小神经痛的解剖学基础：枕小神经是颈丛的皮支, 由颈丛分出后穿经二腹肌后腹与肩胛提肌间,此处上方约 4mm 处有枕动脉穿过二腹肌后腹与头最长肌间浅出, 枕小神经再经胸锁乳突肌后缘浅出, 在头夹肌表面行向后内上, 分布于枕部和耳廓背面上 1 /3皮肤, 枕小神经和枕动脉在乳突后缘近乳突尖处穿过二腹肌后缘处易受卡压 绿色为枕小神经 三、 第三枕神经痛的解剖学基础：1. 第 3 枕神经是第 3 颈神经后支的内侧支的分支, 该神经与枕大神经一样粗大, 而且行程较长, 分别穿过头半棘肌、头夹肌和斜方肌等结构。当这些结构痉挛或受损时, 会刺激枕神经而引起枕后痛。 2.第3 颈神经后支的肌支, 如颈半棘肌支和回旋肌支等所支配的肌肉痉挛或炎症时, 会刺激神经, 从而引起同一后支分布区域的神经扩散性疼痛。  枕神经痛的原因：枕神经痛最常见的原因是枕神经被挤压、卡压。慢性颈部紧张、肌肉僵硬、紧绷感，姿势不正确、筋膜炎、肌肉痉挛导致的神经被肌肉卡压最常见；因为枕神经在从颈椎发出后，尤其是枕大神经，走行距离较长，在此过程中，周围肌肉、筋膜包括血管的异常都可以刺激神经诱发枕神经痛；  另外颈椎病、颈椎关节功能紊乱、骨关节炎可以导致枕神经痛； 其他可能的情况，头部或颈部外伤、颈部肿瘤、感染、痛风、糖尿病、血管炎症等也可以导致枕神经痛 枕神经痛的主要临床特点：起病形式：突然发作，可自发性疼痛，也可能是由特定的动作引起的，比如刷头、枕枕头的动作、暴露在寒冷中或移动脖子 疼痛位置：主要位于后枕部位，可起源于颈项区，并立即向头顶扩散，疼痛通常是单侧的，但也有双侧的病例 疼痛性质：疼痛发作时为锐痛，如像一下一下的刺痛、刀割样、电击、烧灼样疼痛。每一次的剧烈疼痛可能会持续约几秒钟或者几分钟，阵痛可能是自发开始的，在疼痛发作之间，可能会出现枕部隐隐不适感。 医生的体格检查：检查时，枕神经分布区域的压力、触摸或敲击可诱发发疼痛发作，或引起沿受神经分布区域的感觉异常。 枕神经痛的治疗：非药物治疗：局部热敷治疗可减轻肌肉痉挛和疼痛，同时避免诱因，如避免寒风吹还有避免不正确的姿势；另外在外伤性颈椎拉伤/扭伤引起的急性枕神经痛的情况下，用颈圈固定2-3周可以缓解疼痛发作（但外伤还的看具体情况，全面治疗）  电脑工作者的正确姿势  右侧为看手机的正确姿势 药物治疗：卡马西平可以减轻疼痛，另外加巴喷丁和三环类抗抑郁药也观察到对枕神经痛有益。普瑞巴林或巴氯芬已经被用于不同的病人，并有一定的效果 枕神经阻滞：局部枕神经阻滞治疗（阻滞药物通常是局部麻醉剂加糖皮质激素的混合物），需要正规医院有经验的医生操作  其他治疗：对保守治疗无效的患者应在正规医院经有经验的医生评估后可行肉毒素注射、脉冲射频（PRF）或枕神经减压术。 1.Bruyn GW. Nervus intermedius neuralgia (Hunt). Cephalalgia 1984; 4:71. 2.Peter C, Watson N. Trigeminal neuropathy and neuralgia. In: Neurological therapeutics: Principles and practice, Noseworthy JH (Ed), Martin Dunitz, London, New York 2003. p.1849. 3.Goodwin JG, Bajwa ZH. Understanding the patient with chronic pain. In: Principles and practice of pain medicine, Warfield CA, Bajwa ZH (Eds), McGraw Hill, USA 2004. p.55. 4.Bogduk N. The anatomy of occipital neuralgia. Clin Exp Neurol 1981; 17:167. 5.Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38:1. 6.Hiat JL, Gartner LP. Neck. In: Head and neck anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA 2001. p.109. 7.Lang J. Musculature. In: Clinical anatomy of the cervical spine, Thieme Medical Publishers, New York 1993. p.127. 8.Handel TE, Kaplan RJ. Occipital Neuralgia. In: Essentials of physical medicine and rehabilitation, Frontera WR, Silver JK (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA 2002. p.38. 9.Elias WJ, Burchiel KJ. Trigeminal neuralgia and other neuropathic pain syndromes of the head and face. Curr Pain Headache Rep 2002; 6:115. 10.Guan Q, Xing F, Long Y, Xiang Z. Postoperative occipital neuralgia in posterior upper cervical spine surgery: a systematic review. Neurosurg Rev 2018; 41:779. 11.Narouze S. Occipital Neuralgia Diagnosis and Treatment: The Role of Ultrasound. Headache 2016; 56:801. 12.White JB, Atkinson PP, Cloft HJ, Atkinson JL. Vascular compression as a potential cause of occipital neuralgia: a case report. Cephalalgia 2008; 28:78. 13.Shimizu S, Oka H, Osawa S, et al. Can proximity of the occipital artery to the greater occipital nerve act as a cause of idiopathic greater occipital neuralgia? An anatomical and histological evaluation of the artery-nerve relationship. Plast Reconstr Surg 2007; 119:2029. |
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