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王绵之先生医案语言简练，字体清俊有力，初诊患者病史叙述清楚，中西医诊断兼顾，理法方药严谨。 简明扼要，惜墨如金 医案早期称诊籍，是医生诊治疾病的真实记录。医案具有实时、真实的特征。传世的医案很多，风格各异， 如《叶天士临证指南医案》言简意赅，临床实用； 《静香楼医案》《问斋医案》说理透彻，文采飞扬。 先生的医案可谓简明之极，这与就诊的患者太多有关，也是先生的风格使然。有时仅一句话点明病机并针对病机而处方用药， 如：高某，女，28岁，1995年1月26日，体弱易感，带下腰酸，治宜健脾化痰。医案提示：女性患者，平素体弱，容易感冒，现有带下、腰酸；病机责之脾肾亏虚，盖脾虚气弱、卫表不固而易感，脾虚带脉不能约束而带下，肾虚腰府不强则腰酸。有时仅几个字概括治法， 如：徐某，男，5岁，健脾益肺以杜痰源而固表。从医案中可知，患儿系脾肺两虚，表虚不固，痰湿内盛咳嗽，治以健脾益气以固表，杜痰肃肺而止咳。 先生善言辞，理透彻，无赘言。如：范某，男，2岁，昨晚发热39.1℃，咳嗽。再如：王某，女，11岁，发热已经13日，至40℃，用抗生素静点治疗而热未退，也服过中药（白虎汤等剂治疗），痰多咳嗽，头不疼，咽痛，恶寒发热，脉浮滑而细。 先生的医案有多种描述方法。约半数以上首先描述舌脉，如： 脉细，寸小而缓，舌有齿痕，苔薄腻，此心脾两虚； 舌胖淡，苔白腻，不厚，脉沉细，寸小，此气虚有痰，血少而滞。 也有先描述症状，后有舌脉，如： 黑带，月经多色不正，腰酸，舌苔白腻，根厚，脉细弦； 感冒后面多痤疮，鼻部尤多，舌有齿痕，苔薄白，脉细。也有仅描述主要症状， 如：心中发热，憋气，气短，乏力。也有先描述西医诊断，后有简要症状，如： 风湿性心脏病，瓣膜轻度关闭不全，高脂血症，胆石症，舌胖苔中剥，脉弦滑濡； 或只有西医诊断或者治法，如：子宫内膜异位症，健脾助运，解表杀虫等，当然这种情况很少，想必先生对患者病情极为了解，才只写诊断或治法。总之不管病案如何描述，简明是其共同的特点。 先生的医案除了病情的描述简明扼要，处方用药也简明。有些处方初看觉得平淡无奇，用药多在调理脾胃或者补益气血，没有奇特之处，而恰恰就是这些平淡的处方，疗效卓著，具有细雨润物之功，能“无功可言，无德可见，而人登寿域”，并暗合老子“道可道，非常道”之意，这才是真正大家的上乘功夫。 在处方用药中先生也会充分吸收现代科学研究的成果，将其用之临床实践。 如在辨证的基础上加白花蛇舌草、半枝莲抗肿瘤， 加桃仁、红花、赤白芍等活血化瘀药治疗心脑血管疾病等。 先生认为炙甘草汤在临床上对风湿性心脏病患者治疗效果比较好，如瓣膜狭窄、瓣膜闭锁不全、窦房结综合征者，临床多见苔薄，甚至无苔，舌质嫩，可以是但嫩不鲜或有瘀斑等阴虚之象。从炙甘草汤的具体临床应用，充分反映出先生临床中西结合、病证结合的理念。 重视脾胃，主张王道（喜用生姜） 先生临床重视脏腑辨证，尤其重视脾胃功能，盖脾胃为后天之本，气血生化之源，全身脏腑器官、四肢九窍无不需要气血营养，而脾胃的功能正常与否直接影响到气血的生化。在金元四大家中，先生最推崇李东垣，认为他的学说对后世影响最大。李东垣是从脾胃理论，侧重调理人的五脏六腑的功能及人的整个生命。他强调脾为后天之本，人体的营养都是从脾胃而来，先天所有的东西非常有限；而人之所伤，以脾胃为主。 当讲到用药时，先生指出，古人用药如用兵，讲究王者之师，讲究王道，不强调霸道。这是中医的一个特色，也是优势，它不是治病，而是治人，当然它是根据中医整体理论的特点而来。先生还指出，从辨证到变成一个方子，不但要考虑病情，还要考虑病因；不但要考虑病，更要考虑人，所以在这里着重强调，我们治病不要忘记人，用药不要仅取效一时，要做到王道，对峻烈药要炮制制约。用药太过、不及都不好，不能偏颇，不到危急的时候，用补药宁使不足，不使有余，这也是先生的王道思想。 先生重视脾胃体现在以下几个方面：①脏腑辨证常从脾胃入手，盖脾胃是升降之枢纽，气血生化之源，从脾胃入手调理脏腑功能者尤多； ②上中下三焦俱病取其中，临床疾病错综复杂，多脏兼病，很难理清头绪，从脾胃入手调理常会迎刃而解； ③久病重病多从脾胃入手，盖久病重病脾胃多虚，气血不足，脏腑失养； ④处方用药切忌过于苦寒，过于苦寒必伤中阳，损伤脾胃； ⑤处方中喜用生姜。先生用生姜代替炙甘草作为使药， 有三个理由： 其一，加生姜有助于其他药物有效成分的煎出； 其二，加生姜有暖胃和胃之功，防止服药时出现恶心呕吐等胃肠不良反应； 其三，生姜调和诸药，防止药物刺激影响脾胃的正常运化功能，有助于药物吸收，确保治疗收到预期的效果，更有利于长期服药的患者。这也是先生王道思想的又一具体体现。因此，在先生的 处方中，健脾益气养血的药物用得最多，如生黄芪、炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、当归、炒白芍等。 先生强调脾胃，强调从脾胃入手，利用自身的能力调整人自身的生生之气，把人的生机、正气，也就是人体正常的生理功能慢慢地恢复过来。这就是先生主张的王道思想。 注重气血 气血乃人身之宝，人的生命一刻都不能离开气血的滋养，气血不足，机体营养不足，则四肢九窍百骸失养而枯萎无力；气滞血瘀，血脉不利，不通则痛，则机体疼痛；大惊卒恐，暴饮暴食，气血逆乱，则会晕厥仆倒，不省人事。所以，人的养生无非气血二字，要在气血二字上下工夫，治病也是如此。故先生的处方中 生黄芪、当归两味配伍常见，取当归补血汤气血并补之意，心脑供血不足者用之，脑梗死后半身不遂者用之，肢厥不温者用之，脾虚血少者用之，等等。气血宜常动，方有活力，处方用药不能死补、腻补，死补、腻补必碍气血的运行及脾胃的运化，药甫入口，则脘腹胀满，纳呆少食，导致气血无以生化而反生痰湿。 所以，先生在补益气血的同时，常配伍理气、行气之品，如枳壳、陈皮、木香等，防止补而滋腻之害。 气血不足需要补充， 而内科杂病中所见更多的是气血的运行障碍。 先生在《王绵之方剂学讲稿》中说：“中医目前治疗内科病，气、血、痰是主要的，抓住了这些环节，对当前的一些内科杂病大有好处。这里讲的气不是补气，血也不是补血，痰当然更谈不上补了，这是从祛邪的角度讲的，而这些方面的配伍离不开气药。我们可以回顾一下所有的方子， 基本上99％有辛散或芳香的气分药。病了以后总是影响气血，而首先是影响气，气受了影响以后血运行也就不正常。而作为痰和瘀血来说，当为有形之结的时候，更需要理气。 所以，气、血、痰当中，气最重要，而气的配伍必须是升降并用，随着主题的不同以升为主，或者是以降为主。”因此，人体气血要常活，这是健康的需要，也是用药的要求。 强调舌脉 先生的医案，一半以上首先描述舌脉，有些甚至仅通过舌脉，提出治法，足见先生对舌脉的重视程度。舌象属于望诊的内容， 舌象包括舌体形态、大小、颜色、润燥、质地，舌苔的颜色、厚薄、部位、润燥。脉分左右，有时详细到左右三部脉象。根据舌象、脉象结合症状就能探究病机，指明治法用药。先生认为，舌脉能客观反映患者的疾病情况，故问诊相对简略，仅针对性的采集主要症状。如有案云： 舌胖嫩，苔薄见底，脉细弦沉而劲而缓，此脾胃虚寒，心肝失养之故。案中舌胖嫩属气血虚，具体而言， 舌胖形容舌体大，与舌嫩同主虚，与气虚血少有关； 苔薄见底，指没有明显舌苔，一望见底，底即舌质； 脉细为血虚，因血不充脉，脉道不充盈故细； 脉沉为有寒；脉劲乃肝气不舒；脉缓为气虚，行血无力。 所以，此病案通过舌象、脉象告诉我们，患者脾胃虚寒，气血亏虚，心肝失养。又如： 舌胖，有齿痕，色淡苔白滑，脉弦而濡，此心脾虚而肝失养。仅通过案中描述的舌脉分析，基本可以推出心脾虚而肝失养的病机。还如： 脉弦不匀而细缓，舌胖暗，苔薄白腻，头晕胀，心悸，耳不聪，此气血虚而瘀痰互结，病在心脾。 案中脉细乃气血不充血脉；脉不匀而缓系脉代，即脉来无力，时有间歇，也是气血不足之象； 脉弦为气滞血瘀； 舌胖、苔薄白腻为痰湿之征； 舌暗系血瘀之象；气血不荣头目而头晕、耳不聪，不养心神而心悸； 痰瘀阻于脑络而胀。故先生指出，此病机为气血虚而痰瘀互结，病在心脾，其病机的得出可谓顺理成章。 先生对辨舌有独特的经验。如见舌中剥苔，中医系胃气胃阴损伤， 若成人做胃镜提示有胃黏膜肠化，异形增生，属癌前期病变，则治疗用药宜在辨证的基础上加化瘀软坚之品； 舌中纵向裂纹，系心气大亏，不管患者是否出现症状，处方用药需兼顾补益心气； 如见舌面两侧由津液凝聚而成的两道白色的似苔非苔的隆起，常与血糖增高有关； 如见舌体不正、萎缩，可能有脑部梗死、积水或肿瘤。脉象是中医的不传之密，“指下难明，心中了了”。先生告诫我们，中医脉学有深刻的内涵，只有勤学苦练，方能掌握，临证在患者身上学，在家按在沙发把上体会，即“进与病谋，退与心谋”，道出了学而时习之、学而思之方是掌握脉学的唯一途径 书法俊秀，自成一家 先生说：“我们在开方的时候，一定要把炮制方法、药名、药量写清楚，有特殊的要求也要写清楚，包括煎服法。现在有些人剂量写得不清，因为单位都用克，所以前面就只写数字，后面简单的一个‘克’字也不写，这是不应该的。在处方上一定要书写清楚，预防抓药当中出错。 写处方，字的好看与否是第二位，首先要清楚。”因此，书写处方要认真、严谨、清楚，而字写好了就是锦上添花，像先生的处方就是中医处方的典范，单从书法而言，也是值得珍藏的艺术作品。近年随着电脑处方的推广，这样的处方就像改革开放前的粮票，将永远退出生活，变为收藏家的珍藏。 |
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