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关于方剂应用的大小问题，这是一个人的认识观问题，至于什么时间用大方或是小方，则完全要看目前病人的情况而言。 如果病人的病情简单，证候典型，那么先生在临床上也常用一些经典名方，而且临床疗效也较为满意。  可是，现在我们所遇到的病人，比如慢性肾衰等，大都是比较复杂的病情，也就是所谓的疑难杂证，这些病情往往是虚实并存、升降逆乱、气血同病、痰瘀互结、寒热夹杂、脏腑受累等较为复杂的情况。 对于这种情况，单纯应用那些经典名方、小方，的确是不能解决这些复杂的问题。 所以先生在临床多年的工作中，针对一些疑难杂证逐渐摸索出了应用大方的一些经验。 01 关于应用大方、复方重剂治病的源流，应当是始于《内经》时代。 如《素问·至真要大论》中所说：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。” 表明早在《内经》时代，对13味药物组成以上的方剂，就称之为大方，也就是所谓的复方。 根据历代的演化及先生自己多年的经验，认为在15味药物以上组成的方剂称之为复方、大方较为合适，一般以20味药物左右组成的方剂为具有代表性。 其实大方在临床上的特殊作用与功效，历代医家都意识到了这个问题，不过只是没有系统的总结与归纳。 如清代医家喻嘉言曾说：“大病需用大（大方、大药）药。” 清代医家王孟英也曾说过：“急病重证，非大剂无以拯其危。” 02 在大方的应用上，临床上我们仍然以辨证论治为前提。 如先生治疗再生障碍性贫血的经验方增血汤，就是以温补肾阳药组（巴戟天、仙茅、补骨脂、菟丝子、肉桂）为君，补肾为主，达益精生髓生血之目的； 依据阴阳互根的道理，同时臣以滋肾阴药（女贞子、枸杞子、制首乌、山萸肉），达阴中求阳之目的； 佐以益气养血药（当归、黄芪、太子参、山药、白术），借以达到后天补先天的目的； 最后使以激活脾胃药（砂仁、陈皮、鸡内金），以促进药物吸收与利用。 组成这样的大方，在临床上经过先生的长期观察，临床疗效非常满意，而那些常规小方子治不了疑难杂证。 在把握大方应用上，一般以组药（如方中含有四君子汤、当归补血汤、生脉散、小陷胸汤等）为君臣佐使作为掌握辨证要点的； 或者以药对为特点（如知母与黄柏、藿香与佩兰、陈皮与半夏等），或者以药队（如行气用木香、枳实、大腹皮、川楝子、槟榔、厚朴等同类药组成一队来加强疗效）来达到照顾全面的情况或是加强某方面的功效。 在这些方剂上的理解和记忆上，我们仍然要熟记《汤头歌诀》、《方剂学》中常用的一些方剂，在现代的《方剂学》中虽然大方不多，但我们临床上可以将这些方剂按照辨证论治的原则进行合用，这就组成了所谓的大方。 如辨证为气阴两虚、痰热内扰、心神不宁，就可以用生脉散合当归补血汤加温胆汤再加安神定志丸等。 在历代的《汤头歌诀》中有一些大方，如黄芪鳖甲散、中满分消汤等，这些方剂组成较大，临床上应用也较为广泛，可以重点记忆一部分，临床上应用时就方便了。 大方治疗的病证，大都为疑难杂证，这些病证不仅辨证困难，而且往往是呈现矛盾复杂化的多层矛盾表现，不仅矛盾呈现多元化的现象，而且证情往往出现双向性的两极差异，常常是寒热互见、正虚邪实、升降逆乱、阴阳两损、气血同病等多重矛盾存在。 因此，根据《内经》中“阴阳反他，治在权衡相夺”以及“间者并行”的原则，用多向调节的方法来治疗这种错综复杂证，因而形成了大方治病的特色。 与此同时，大方应用某些药组，由于剂量或数量的差异，也形成了君臣佐使的目的或解决矛盾多元并举的能力，因此而解决了常规方法无法解决的疑难杂证的复杂情况。 03 关于大方治疗的真正内涵，我们可以从两方面进一步的认识。 一是治疗协调配合观点。 《素问·至真要大论》也曾指出：“主病之谓君，佐君谓之臣，应臣之谓使……所以明善恶之殊贯也……调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之，下之。寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命”。 就是说治疗复杂的疾病，不但要注意大的原则，而且还要注意方法，在遣方用药上要有像弹钢琴那样的节奏感，才能配合好以弹奏出美妙的乐章来。 二是矛盾的运动制约观。 在许多情况下，疑难病治疗不少人都比较重视解决矛盾的主要方面，既重视主要矛盾的解决，而忽视了一些次要矛盾的处理，因而久治不效。 这是因为在疑难病中，矛盾往往是多方面、多层次的，这些矛盾在其自然的疾病转化过程中，或是在药物的治疗过程中，其矛盾的运动观点就显得格外重要。 这些矛盾在运动过程中，一些看来并不是主要矛盾的方面在转化，不仅制约着疾病的发展与转归，同时也影响着主要矛盾的运动与解决，甚至有一些次要矛盾会上升到主要矛盾的地位。 因此，要想在矛盾中解决矛盾中的运动制约，而只有大方才能满足这个要求。 既然大方有这种解决疑难病的能力，那么两种作用相反的药物如果在同一罐内煮，会不会相互克制？ 或两种相反的药物如不相克制，却是分道而往，成了补药益于邪处，攻药击于虚处，热药达于热所，寒药过于寒所，则攻其不应攻，补其不应补，寒其不应寒，热其不应热，不是无益反而有害吗？ 这种看法是单纯的药物观点，没有从药物所作用的人体病证来考虑。 药物有升降沉浮、四气五味、归经脏腑各不相同。 如《素问·宣明五脏》所说：“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾。” 表明每一味药都循着“同气相求”或“以类相从”的规律，根据自己所喜与病证关联性，而有选择地分别入于各脏腑之中，达到调养或调节各脏之形气及其所主之“体”和所开之“窍”等之目的。 人的病证各有脏腑经络之不同，而药物亦各有所擅长，各有所归宿，脏虚的则用补脏的药，腑实的则用泻腑的药。 例如，脏虚腑实以人参、大黄同用，则人参补脏之虚，不会补腑之实，大黄去腑之实，不会泻脏之虚，所谓“有病病当之”。 因此，这里牵涉到中医临床药动学的基础理论内涵，只有以后加强这方面的研究，才能进一步证明大方治疗奇难杂证的真正机理和内涵。 04 既然大方治疗奇难杂证有这么好的临床效果，那么，应该怎样去掌握一些大方的基本规律呢？ 要想掌握并应用好大方的治疗规律，我们可从三个方面着手学习。 一是要掌握中医教材《方剂学》或《汤头歌诀》的数百首方剂，这些方剂虽然都较小，但如果把这些小方加起来用，这样就形成了大方，但这仍然要以辨证论治为前提。 如果一个辨证为阴阳两虚、湿热蕴结、瘀血内阻之痛闭时，就可用金匮肾气汤加四妙丸合桃仁承气汤或再加滋肾通关丸，这样就组成一个符合证情的大方了，临床疗效也会较好。 二是要熟记一些临床上常用对药，在对药的应用上，有相须药对、相反药对、相使药对等多种情况。 特别是当代已故著名医家施今墨先生的药对特色，要研用其临床价值，对药配合作用有些都比较特殊，这对于组合大方治疗疑难杂证具有奇特的作用和疗效，一定能在潜心研究后方可应用自如。 三是要熟记一些经典的大方子，如黄芪鳖甲散（17味药）、升阳益胃汤（16味药）、防风通圣散（17味药）、保真汤（22味药）、薯蓣丸（21味药）等。 此外，施今墨先生是应用大方的杰出代表，研究他的学术经验，将来对我们应用好大方治疗奇难杂证会有更大的帮助。 05 病案举例：康某，男，26岁。 2003年9月就诊：患者双下肢水肿伴纳差、乏力4个月余，舌质暗红，苔薄腻，脉滑。 尿化验：蛋白(++)；肾功能化验：尿素氮13.5mmol/L，肌酐191umol/L。 诊断为慢性肾衰、氮质血症期。证属水湿浸渍。治宜化湿醒脾，行气利水。 药用：太子参15g，苏叶12g，陈皮12g，枳壳12g，前胡12g，葛根20g，木香12g，茯苓15g，半夏15g，香薷10g，藿香12g，佩兰12g，槐花15g，大黄5g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g，水红花子20g。水煎服，每天1剂。 二诊：服上方5剂，腻苔退，水肿消，纳食转佳，复查肾功能：尿素氮5.3mmoI/L，肌酐103umol/L。继用上法加减调理，随访数月，病情稳定无变化。 按语：慢性肾衰患者，病机病情复杂，单一的治病方法药物很难囊括其标本症状。 故此，先生抓住中焦脾胃之治疗关键，开宣肺气，畅行中气，通利三焦，治从三焦，大方多药组为一方，其颇能符合证情，守方用药，日久见功也。 儿科临床，虽也采用“望、闻、问、切”四诊方法，但在具体应用时，与成人有所不同。儿科古称“哑科”，问诊常是间接进行的。当接触病人时，患儿往往惊哭不安，易失其切诊的准确性，给诊断带来一定困难。 为此，儿科四诊，既要求迅速敏捷，又要交错进行。在未接触患儿之前，首先要向其家长询问病史，然后再进行切诊。在切诊的同时，其他两诊交错进行。儿科四诊在临床应用过程中，既是互相连接，又是相互交错的，历年来通过大量临床实践，认为有必要提出来，与大家共同探讨。本文仅简要介绍儿科四诊的临床应用，有关一般四诊的内容从略。 一、问诊 当接触患儿之前，医者首先要以亲切的表情向患儿打招呼，接着把目标转向患儿家长说：“孩子怎样不舒服啦”？目的是既要转移患儿的视线，又要探知患儿的病情。当患儿家长说明就诊的要求和患儿的病情时，这就是“主诉”。医者可根据主诉，进一步追问病史。询问时要抓住重点，善于引导，并要简明扼要地记录之。这就是“小儿问诊”。 二、切诊 （一）切脉：当问诊结束后，接着进行“切诊”。 两岁以内的婴幼儿，由于腕部短小，多采用“一指切三关”的方法。以医者之双手，握患儿之双手，将医者之拇指，切按患儿桡骨内侧动脉为中心的部位（即寸、关、尺三关），同时再以医生食指，按住患儿桡骨外侧，以助医生握切之力，可起到夹板样固定作用，便于医生用拇指进行切诊。 三岁以上患儿，可采用三指切诊法。脉象以浮、沉、迟、数，以辨表、里、寒、热；有力为实，无力为虚。 学龄后儿童多有兼脉，基本与成人脉象相同。 （二）切手心：在切完脉诊的同时，以医生左手鱼际，测试患儿右手心；再以医生右手鱼际，测试患儿左手心；测试患儿手心有两种意义：第一测试手心有汗或无汗，有汗为表虚，无汗为表实；第二测试手心有热无热，手心热多属阴虚，无热多属阳虚。一般来讲，手背或指尖凉多属外感，手心热多属内伤，可结合临床分辨之。 （三）切指纹：此法仅适用于二岁以内之婴幼儿，因其气血未充，经脉未定，哭闹不安，脉诊难凭，切指纹以助脉诊之不足。医生先握患儿左手或右手食指虎口部，再以医生拇指，从患儿食指端，向虎口方向推进，观察指纹颜色深浅和延伸程度，以测试病情之轻重，病性之寒热。 凡指纹延伸至风关者为病轻；指纹延伸至气关者为病重；指纹延伸至命关者为病危。其颜色紫红属热，暗淡属寒；青属惊风，淡白属疳。指纹的改变，在临床上多见于急性热病，或慢性消耗性疾患。一般要影响到气血病变时，方可出现。轻度外感，很少见到指纹的变化，此征仅作辨证参考，不能作诊断依据。 （四）切头部及囟门：小儿头部切诊，甚为重要。以医生之手，切患儿前囟门是否按时闭合（一般应在一岁半前闭合），若闭合过早或迟，均属不正常；切前囟是否突出或凹陷，前囟突出者，多见于急性热病之邪陷心包；前囟凹陷，多见于急性或慢性失水，或慢性营养不良等。再切头颅是否方大或过小，头方大者多见于佝偻病（软骨病），或脑积水（解颅）；头过小者多见于先天性脑发育不良，或头颅畸形。此外，再切头颈部有无淋巴结肿大或压痛等。 （五）切胸腹：先将患儿衣服解开，自上而下按摸有无胸高肋陷；腹部有无肝脾肿大或压痛：腹壁有无拒按或紧缩感，必要时亦可切按下肢有无水肿等。 三、闻诊 主要闻听呼吸气息，有无气促气短或痰喘，尽可能采用听诊器。此外，可鼻闻患儿大小便之气味，以辨寒证或热证。凡大便秘结、气味腥臭者，多属热证；大便清稀、无腥臭味者，多属寒证。小便黄赤、有腥味者，多属热证；小便清白、无气味者，多属寒证。 四、望诊 望诊，实际贯穿于诊法的始终。除利用切诊机会望其形体发育是否正常，面色是否红润外，更重要的是望其口腔及舌。为什么要把望诊放在最后进行呢？主要是因为要用压舌板进行口腔望诊。用压舌板易引起小儿惊哭不安，呼吸加快，影响切诊和闻诊的真实性。 进行时，医生先用右手持压舌板，再以左手托住患儿右腮部，以防患儿头部动摇。压舌板从患儿左口角插入于左颊部，先望其颊粘膜有无溃烂及粘膜疹，随将压舌板转为平面形，由患儿后嚼牙空隙转入口腔，用压舌板端部，速压患儿舌根。此时患儿呈呕吐样张口后，即可望其咽喉及舌苔等，随将压舌板退出。此项动作，要迅速敏捷，当患儿开始哭闹时，诊察已经完毕。 |
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