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华医世界  图*国医大师梅国强教授 二妙四土汤由二妙散与四土汤合方而成，四土汤是梅国强教授的经验方，由土茯苓、土大黄(即羊蹄根)、土贝母、土牛膝四味药组成。 梅国强教授常以两方相合，在临床灵活治疗多种疾病，如皮肤类疾病、肾与膀胱类疾病、脊髓脱髓鞘病变等，并取得理想疗效。 今天，小师妹选取梅国强教授运用二妙四土汤治疗的三则典型病案，供临床优秀中医师参考学习。  过敏性荨麻疹 吴某，女，31岁 2018年12月5日初诊 诉过敏性荨麻疹发作10余天，症见腹部红疹密集，瘙痒，伴口干、大便干结，舌苔白略厚，舌质红，脉缓滑。  分析此案，不难发现，疹出色红、舌质红、口干、大便干，有热象无疑，有瘙痒当属风，舌苔偏厚理应有湿邪为患，所以导致本病之主要邪气为风湿热 治以清热解毒、凉血活血、疏风祛湿为法。 辨证治法既明，拟方如下： 苍术10g，黄柏10g，土贝母10g 土牛膝10g，土大黄20g，土茯苓30g 荆芥10g，防风10g，浮萍10g 地肤子10g，白鲜皮10g，僵蚕10g 蝉蜕10g，地骨皮10g，紫草10g 莪术10g，牡丹皮10g，赤芍10g 路路通15g，虎杖20g 薏苡仁30g，徐长卿30g 7付，每日1剂，水煎分3次温服。 12月11日二诊 诉腹部红疹明显减少，仅偶尔出现散在粟粒疹，瘙痒，舌苔白略厚，脉缓。 守上方加当归10g、枳壳15g，7付。 二诊服用上方7剂后诉腹部红疹基本消失，仅面部少许粟粒疹，瘙痒不明显，舌苔白略厚，脉缓。 虑其病位在上焦。三诊时守上方加桑叶15g，加强疏散风热之效。 按： 过敏性荨麻疹相当于中医学之“瘾疹”，本病初起时多为鲜红色或苍白色风团，皮肤瘙痒，时隐时现，故名瘾疹。 本病病机多为胃肠湿热，复感风邪，郁于皮毛腠理而发。 清代顾世澄《疡医大全·斑疹门主论》中言：“胃与大肠之风热亢盛已极，外不得透达，怫郁于皮毛腠理间，清者为疹”。 又“风为百病之长”且“善行而数变”， 故梅国强教授治该病以清热利湿解毒、凉血活血、疏风止痒为法，以二妙四土汤加味治疗。 苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓、土贝母、土牛膝清热解毒利湿、凉血活血； 荆芥、防风、浮萍疏风解表，配伍僵蚕、蝉蜕增强疏风之功； 地肤子、白鲜皮祛风燥湿止痒，“肺主皮毛”，地骨皮配合白鲜皮以清宣肺卫； “治风先治血，血行风自去”，紫草、莪术、丹皮、赤芍、路路通、徐长卿以清热凉血、活血祛瘀； 配虎杖以清热利湿解毒、活血散瘀，兼以通便。 二诊时症状明显减轻，守原方加当归、枳壳以养血活血行痰，进一步巩固疗效。 患者共诊疗三次，服药21剂，症状基本消失。 湿疹  万某，女，38岁，诉湿疹反复发作多年，多方医治疗效不显，于2018年6月18日初诊 见全身多处湿疹，疮面有渗出液，瘙痒难耐，月经周期基本正常，末次月经6月7日，经来腹痛，腰酸胀，月经量多挟少许血块，10天净，舌苔白略厚，脉沉细。  此案寥寥数语，似难辨证，实则可辨，湿疹当以湿毒主邪，瘙痒为风所扰，经行腹痛夹有血块理当有瘀。 故以解毒祛湿，凉血活血，祛风止痒为主要治法。 拟方如下： 苍术15g，黄柏10g，牛膝10g 土牛膝10g，土贝母10g，僵蚕10g 蝉蜕10g，紫草10g，莪术10g 牡丹皮10g，赤芍10g，当归10g 川芎10g，路路通15g，土大黄20g 地肤子20g，白鲜皮20g 土茯苓30g，薏苡仁30g 全蝎6g，蜈蚣1条 7付，日1剂水煎，分3次温服。 6月24日二诊 诉湿疹明渗出物减少，瘙痒减轻，舌淡，苔白略厚，脉细缓。守方加黄芪20g、墨旱莲30g、女贞子10g，7付。 按： 湿疹为西医学病名，乃多种皮肤病之总称。 此为“湿疮”或“湿癣”，乃饮食不节，过食肥甘厚腻及辛辣之品，伤及脾胃，湿邪内生，加之外感湿邪，内外湿邪相合郁久化热，湿热蕴结于肌肤而发病。 隋代巢源方《诸病源候论》云：“诸久疮者……为风湿所乘，湿热相搏，故头面身体皆生疮”。 而《诸病源候论·湿癣候》又云：“湿癣者，亦有匡郭，如虫行，浸淫亦湿癣，搔抓汁成疮，是其风毒气浅，湿多风少，故为湿癣也”。 故梅国强教授以二妙四土汤清热解毒祛湿，凉血活血祛风治疗。 患者湿疹反复发作，正如叶桂所言：“经主气，初病气结在经。 络主血，久病血瘀，久则血伤入络。经年宿病，病必在络”。 故加路路通、全蝎、蜈蚣以祛风通络。 考虑脉象沉细属虚，故二诊时加黄芪、墨旱莲、女贞子以助扶正祛邪。前后共治疗两周，症状明显减轻。 神经性尿频 卢某，女，48岁，2018年7月25日初诊。 诉尿频、尿急、尿不尽半个月，尤其白天小便次数多，夜寐后尚可，伴有烦躁、焦虑、心悸、胸闷、乍热乍汗等症，舌苔白厚，脉缓。 本患者以尿频、尿急、尿不尽为主症，结合兼症与白厚苔，当属湿热为患，以膀胱湿热为主，烦躁焦虑、心慌胸闷及乍热乍汗亦为湿热所扰。 治疗当以清热解毒，利湿通淋为主。 拟方如下： 苍术10g，黄柏10g，土贝母10g 土牛膝10g，猪苓10g，泽泻10g 桂枝10g，乌药10g，山药10g 金樱子10g，桑螵蛸10g 当归10g，白术15g，茯苓15g 益智仁15g，土大黄20g 土茯苓30g，黄芪30g 滑石6g，川芎6g 7付，日1剂水煎，分3次温服。 8月1日二诊 诉尿路症状明显减轻，仍乍汗、焦虑感，近3日未曾心悸、胸闷，舌苔白厚，脉左关弦滑。 守上方加石菖蒲10g、远志10g、栀子10g、丹皮10g，7付。 8月8日三诊 诉诸症减轻，每日小便约3～4次，服药第4天出现恶心，舌苔白厚，脉缓。 守上方加生姜10g，7付。 8月15日四诊 诉近一周来偶尔出现尿频、尿不尽，但较前明显减轻，昨日开始小便基本恢复正常，舌苔白厚，脉缓。 守8月1日方滑石加至10g，7付。 8月22日五诊 诉诸症平稳，唯尿有轻微不尽感，舌苔白略厚，守8月15日方，7付。 8月29日六诊 诉尿不尽减轻，偶短暂性烦躁，末次月经8月27日，经量少，舌苔白略厚，脉左关微弦。 守上方黄芪加至40g，7付。 按： 神经性尿频乃现代医学之称谓，属于中医“淋证”范畴，其基本病机为湿热蕴于下焦，肾与膀胱气化不利。 故治以清热利湿之法，方用二妙四土汤合五苓散加味， 正如清代柯琴《伤寒来苏集》所论：“猪苓，色黑入肾，泽泻，味咸入肾，具水之体；茯苓、白术，味甘入脾，色白入肺，清水之源；桂枝，色赤入心，通经发汗，为水之用，合而为散，散于胸中，则水津四布”， 合五苓散以化气行水。 考虑患者处于绝经前后，尿路无明显涩痛，加益智仁、乌药、山药、金樱子、桑螵蛸、黄芪以固涩精气，加当归以养血活血，加川芎以助血行气，服药7付后尿路症状明显减轻，故守原方加减续服。 服药期间尿路症状偶尔有所反复，考虑月经前后精气血变化，以及湿热致病的缠绵难愈之性，实属正常。 为巩固疗效，共诊疗6次，服药40余剂，症状基本消失。 讨论 二妙散出自金元四大家朱丹溪的《丹溪心法》，由苍术、黄柏二味药物组成，其制方与应用如原文所言“二妙散，茅山苍术(一斤)、川黄柏(一斤)，共炒存性研末，麻油调，治湿风烂疮”。 方中黄柏苦以燥湿，寒以清热，发挥清热燥湿、泻火解毒之功； 苍术乃辛苦温之品，苦温燥湿，兼能治肌表风寒湿及风湿痹证。 二药相伍，共奏燥湿解毒之功。 四土汤是梅国强教授经验方，首见于《梅国强运用四土汤治疗顽疾验案分析》一文，本方由土茯苓、土大黄(即羊蹄根)、土贝母、土牛膝四味药组成，因每味药均有一“土”字，故名四土汤。 方中土茯苓为百合科菝葜属植物光叶菝葜的根，甘凉无毒，入肝、肾、脾、胃经，功效清热解毒、利湿、通利关节，尤以清热除湿、泄浊解毒见长，不惟泄浊解毒，犹且助人排出毒物，如排出汞毒等，主治梅疮、淋浊、泄泻、筋骨挛痛、脚气、痈肿、疮癣、瘿瘤及汞中毒等，为本方君药。 土大黄为蓼科酸模属植物羊蹄或尼泊尔酸模的根，苦寒，归心、肝、大肠经，具有清热通便、解毒杀虫、消肿散结、止血等功效，主治大便秘结、吐血、衄血、肠风便血、痔血、崩漏、疥癣、白秃、痈疮肿毒，为方中臣药。 土贝母为为胡芦科假贝母的鳞茎，味苦性凉，归心、肺经，功效清热化痰、散结拔毒，主治乳痈、瘰疠痰核、肿瘤疮疡肿毒、疣赘、蛇虫咬伤等； 土牛膝为苋科牛膝属的野生种及卵叶牛膝、粗毛牛膝、钝叶牛膝的根茎，味甘微苦微酸，性寒，归肝脾经，功效活血祛瘀、泻火解毒、利尿通淋，主治闭经、跌打损伤、风湿关节痛、痢疾、白喉、咽喉肿痛、疮痈、淋症、水肿等。 土贝母与土牛膝二药均苦寒之品，除能清热解毒之外，尚具化痰、祛瘀、散结、利湿通淋之功，共为佐药。 四味合用共同发挥清热解毒，散结消肿，利湿泄浊，凉血活血止血之功。 按梅国强教授所述，四土汤与某些成方(如经方、时方)有较好的兼融性，故与成方复用较多，以便适应复杂病情之需要，或提高临床疗效。 因成方在先，而本方最晚，故于本方之前，冠以成方名，因冠以二妙散，故名二妙四土汤。 综上案例三则，看似病案较少，实能体现二妙四土汤应用之特点，凡湿热毒邪所致疾患均可使用本方。 梅国强教授强调，本方以治湿热毒邪为主，临证中不论所治何病，其舌苔必白而薄润、白厚润、黄厚而润、灰薄或灰厚而润，舌质必鲜红或绛，虽有此要点，临床中仍需“谨守病机”。 梅国强教授临床既灵活又严谨，体现了他中医临床的态度与深厚功底。 |
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