『8分钟创伤』急性跟腱断裂的治疗方案详解，不可错过！

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前言

对急性跟腱断裂的治疗采取保守治疗还是手术治疗目前还有争议，两种治疗方法也都有相关的证据支持。本篇文章仅就急性跟腱手术治疗技巧及注意事项等方面进行讲解，希望对大家有所参考。

读前必看

• 手术治疗跟腱断裂的禁忌证包括：功能血供不足、皮肤和软组织条件不好、控制不佳的其他内科疾病(如糖尿病)、不能顺从术后康复方案。高龄不能单独作为手术禁忌证，据报道，在老年患者中开放和经皮修复技术取得了良好的效果。

• 对于伴有以下情况的患者应慎重采取手术治疗：糖尿病、神经病变、免疫抑制、年龄大于65岁、吸烟、坐式生活方式、肥胖（BMI>30),周围血管疾病、全身或局部皮肤病。

急性跟腱断裂的修复方法

• 加强或不加强的开放修复：肌腱转位、局部筋膜反转、同种异体移植物等。

• 使用或不使用术中超声或内镜的经皮或微创修复。

手术技巧

开放跟腱断裂修复术

开放修复仍然是手术治疗跟腱断裂的“金标准”，由于开放修复再断裂率低、重返运动率高、与新技术相比较低的并发症率，尤其适用于运动员。开放修复的支持者认为，跟腱损伤的形式通常复杂、不规则，经皮或微创技术不能很好地暴露和修复。

手术技术

• 患者取俯卧位，做一个8~10cm长的后内侧纵向切口。切口位于肌腱内侧1cm处，远端正好在鞋帮后缘、与足后跟相抵处的近侧。皮肤切口应避开跟腱后侧中线，以防止以后直接受到鞋的刺激。

• 锐性切开皮肤、皮下组织及腱鞘。

• 尽量避免分离皮下组织，将皮下组织和腱鞘一起翻转。

• 采用改良的Kessler缝法，在距离断端2.5cm处用5号不可吸收线张力缝合肌腱两断端。足跖屈0°~5°，屈膝15°，系紧张力缝线将肌腱两断端对合。

• 用肌腱剥离器游离跖肌腱并在其近端将其切断，置于湿海绵中保护。

• 将撕裂的肌腱断端对合至接近正常的位置，用2-0号可吸收缝线于前后面行多针缝合。

• 将切断的跖肌腱穿入筋膜针内并环绕肌腱断裂处。在跟腱断端上下2cm处，先穿过跟腱的后部，再穿过跟腱的前部。

• 用2-0号可吸收线将跖肌腱缝在跟腱上。远端通常剩下足够长的跖肌腱，可按Lynn所叙述的方法将其扇形展开，覆盖在跟腱修补处并缝合。

▲ 修补新鲜跟腱断裂的Lynn手术方法

A：断裂跟腱已被缝合，跖肌腱远侧已被切断并已做扇形展开而形成一膜片

B：扇形膜已覆盖在修补的跟腱之上并已缝合

• 用2-0号可吸收线缝合筋膜鞘及皮下组织。缝合皮肤，用无菌敷料包扎。

• 用短腿石膏管型将足固定于重力下垂位。

▲ 跟腱修复的手术方法

扩展

开放性跟腱断裂修复术（Krackow等）

手术技术

• 患者取俯卧位，在距跟腱内侧1cm处做一个10cm长的纵行后内侧切口，远端止于足跟的鞋帮接触缘的近侧。

• 锐性切开皮肤、皮下组织及腱鞘，将腱鞘及皮下组织一道翻开，以减少皮下组织的分离。

• 用2-0号不可吸收缝线将腱的两断端对接缝合。

• 缝线结扎后，检查修补处是否牢固。

• 用4-0吸收线缝合腱鞘及皮下组织。

• 缝合皮肤，用无菌纱布包扎，用后托夹板或短腿石管型将足固定于重力下垂位。

▲ 跟腱断裂的Krackow缝合手术方法

开放性跟腱断裂修复术( Lindholm等)

手术技术

• 患者取俯卧位，从小腿中部至跟骨做后侧弧形切口。

• 在跟腱中线切开深筋膜，显露跟腱断裂处。

• 修整参差不齐的断端，将断端对合，用粗的不可吸收缝线或钢丝做框式褥式缝合，并用细线做间断缝合。

▲ 修复跟腱断裂的Lindholm手术方法

• 从近侧跟腱及腓肠肌腱膜上切出两个筋膜瓣，每片约1cm宽、7~8cm长，将它们分离至断端近侧3cm处。

• 将这两个瓣翻转180°，再将它们拉向远侧盖在肌腱断裂处，使其光滑的外表面与皮下组织相接触。

• 将这两个瓣分别与跟腱的远侧断端缝合，并互相缝合以使它们完全覆盖断裂处。

• 在修补处仔细地将腱鞘对合，闭合伤口。

动力环缝合技术修复急性跟腱断裂（Teuffer）

手术技术

• 在小腿后外侧做一个纵向切口，显露跟腱及跟骨结节，在切口近侧找到并牵开腓肠神经。

• 在第5跖骨基底部做一个小切口，将腓骨短肌腱止点切断。

• 切开分隔外侧间室和后间室的肌间隔，把腓骨短肌腱拉到第1个切口内。

• 剥离跟骨结节并横向钻孔，其大小使肌腱能够穿过。将腓骨短肌穿过骨孔，再在跟腱旁向上反折，以加强断裂处。

• 将腓骨短肌腱与其自身缝合，这样就形成了一个动力环。

▲ 当不能行端对端缝合时，将腓骨短肌与自身缝合，形成一动力环

• Turco、Spinella改进了此手术方法，将腓骨短肌腱穿过跟腱远侧残端上冠状面方向上的中线裂隙，并在跟腱远、近侧残端的内侧和外侧用间断缝合，将其缝在跟腱上，以防止肌腱远侧残端裂开。此改进法对于远侧残端较长者更为适用。

 ▲ Turco和 Spinella的改良方法。将腓骨短肌穿过跟腱远侧段中间冠状裂隙并与跟腱及其残端缝合

术后处理

• 2周后去除管型石膏并检查伤口，除非用皮下缝线闭合伤口，否则无需去除皮钉或缝线。有时在拆线之前可能需要额外的1周，以保证伤口愈合。

• 垂足位以短腿石膏管型再固定2周。4周时再次更换管型石膏，在接下来的2周内足逐渐跖屈。2周内扶拐并逐渐开始部分负重。6~8周，跖屈位更换短腿可行走的管型石膏并允许完全负重。或在术后4~6周使用只能进行跖屈的支具固定。

• 进行每天20min的主动关节活动度锻炼。开始膝髋肌力、踝关节等长锻炼。第3期康复包括抬趾、抗阻锻炼、本体觉锻炼及肌力训练。

• 如果组织愈合良好且在医师有效监控下，可以加速康复，早期使用防背屈的矫正支具并开始主动活动度锻炼。

• 完全恢复至无限制的活动通常需要至少6个月甚至更长的时间。

经皮微创修补急性跟腱断裂

微创或经皮修复技术的功能结果与开放性修复相当，但其并发症少，并不明显增加再断裂率，并且更加美观。微创技术的不足包括：有损伤腓肠神经的风险、肌腱末端不能对齐或排列错乱、修复强度低。

手术技术(Ma和 Griffith)

• 可采用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。同开放性手术一样做肢体皮肤准备。触摸到肌腱断裂的凹陷处，在断端近侧2.5cm处，于跟腱两侧各做一个小刺口。

• 用小止血钳将皮下组织与其下的腱鞘分离；用带有0号或1号不可吸收缝线的直针从外侧切口横行穿入肌腱并由内侧切口穿出。

▲ 示意图

• 在横穿线的两侧各穿一枚直针，将直针向下斜向交叉穿过肌腱，在断裂处远侧穿出皮肤，用手术刀扩大针孔，从两侧孔中拉出缝线，将断裂肌腱近端的缝线拉紧。

▲ 示意图

• 在缝线外侧端穿弯角针，经扩大的刺孔将缝线回穿入远端肌腱，在远侧断裂部中段的侧方穿出皮肤，在拉出缝线之前，先用手术刀扩大针孔。

▲ 示意图

• 再同样用止血钳将皮下组织与其下的腱鞘分开。

▲ 示意图

• 在外侧缝线上穿一枚直针，横穿过肌腱远侧残端，穿出内侧皮肤，与上述同样扩大针孔。

▲ 示意图

• 用弯角针带缝线由内侧最远端的切口穿入，在内侧断裂处的中间切口穿出。

▲ 示意图

• 将踝维持在马蹄位，拉紧缝线，使肌腱两端靠拢，牢牢对合，用小止血钳将缝线打结，将线结埋入伤口深部。

▲ 示意图

• 皮肤切口无需缝合，用无菌纱布覆盖刺口。

术后处理

• 用短腿管型石膏将足固定于重力下垂位4周,4周内不能负重。然后更换为带低跟的马蹄位短腿负重管型石膏，再固定4周。

• 去石膏后开始行足尖-足跟站立练习及腓肠肌、比目鱼肌锻炼，并使足在4周内逐渐恢复到中立位。此后再做4周跟腱牵伸练习。

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