|
宫颈癌是仅次于乳腺癌的第二大妇科恶性肿瘤，全球每年约有50万名妇女患病，每年约有25万人死于宫颈癌。原位癌高发年龄为30岁～35岁，浸润癌高发年龄为50岁～55岁。 流行病学研究显示人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是宫颈癌发生的必要条件。HPV作为宫颈癌的主要危险因素，分为高危型和低危型两大类。低危型多导致宫颈上皮内瘤 （CIN）I级及扁平疣类病变，而高危型主要导致CIN II-III级病变和宫颈癌的发生，高危型主要为HPV16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68，73，82。 香港中文大学Lai-Shan Tam 2010年发表在《Journal ofRheumatology》的前瞻性队列研究显示：系统性红斑狼疮（SLE）患者HPV感染及宫颈癌患病风险增加，高危型HPV感染状态的持续存在是发展为宫颈癌的重要风险因素之一。而且SLE患者炎症程度越高，越易感染HPV；长期HPV感染，尤其高危型HPV和多种HPV混合感染可能是导致SLE患者子宫颈鳞状上皮损伤及宫颈癌风险增加的主要原因。 (J Rheumatol2010;37:330-340) 宫颈癌的其他常见原因包括：初次性生活过早（<16岁）、早年分娩、多个性伴侣、分娩次数多、妊娠期免疫力低下致HPV感染率增高等。 因此，基于宫颈癌的高发病率和死亡率，应采取有效的筛查策略，及时发现癌前病变，通过积极的干预措施降低宫颈癌的发生率。目前常用的宫颈癌预防措施包括宫颈刮片细胞学检查（巴氏检查）、HPV DNA 检测筛查策略及HPV疫苗。 宫颈癌筛查 从癌前病变发展成宫颈癌，通常经过宫颈不典型增生—原位癌—早期浸润癌—浸润癌的连续发展过程，这个过程一般需要10到20年的时间。如果能在疾病早期发现，及时进行治疗就可能将病变阻断在癌前期或早期癌阶段，降低宫颈癌的发病率和死亡率。 目前常用的宫颈癌筛查手段包括HPV DNA 检测和细胞学检查。临床指南推荐平均每1年～3年进行一次细胞学检查，对于细胞学检查可疑结果者同时进行HPV DNA检测；30岁以上妇女，建议同时进行细胞学和HPV DNA检测，每2年～3年一次。 宫颈癌前病变筛查：HPV检测更敏感 女性妇科体检中最常见的一项是宫颈排癌涂片检查，即宫颈刮片细胞学检查（又称巴氏检查）。常用于筛查宫颈癌。虽然宫颈刮片细胞学检查用于宫颈癌的筛查已有50多年的时间，但宫颈癌仍是世界上女性的第二大癌症。由于宫颈刮片的敏感性下降，其诊断阳性率开始下降，需要反复检测。 研究表明，在宫颈癌及癌前病变的筛查中，HPV DNA检测比巴氏检查更敏感。加拿大宫颈癌筛查试验研究小组的一项随机对照试验，对10154例30岁〜69岁的加拿大妇女进行研究，发现HPV检测对2〜3级宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的敏感度为94.6%，而巴氏检查的敏感度为55.4% (P=0.01)。两种方法的特异性分别为：HPV检测94.1%，巴氏试验96.8%。两种方法同时应用的敏感度达到100%，特异性为92.5%。 (NEJM 2007;357:1579-1588) 2009年世界卫生组织国际癌症研究署（International Agency forResearch of Cancer）牵头的一项随机对照试验也显示：HPV检测比巴氏宫颈涂片和宫颈醋酸着色肉眼观察更敏感。该试验由比尔与梅林达·盖茨基金会出资支持，共131746名30岁～59岁的健康印度女性参与研究，随机分为4组：巴氏宫颈涂片组（32058名）、宫颈醋酸着色肉眼观察组（34074名）、HPV组（34126名）以及未筛查对照组（31488名），随访8年。筛查阳性患者行阴道镜检查或直接活检，确定为宫颈癌前病变或宫颈癌患者接受相应治疗。结果显示：HPV检测组127例发生宫颈癌（其中39例为CINII级以上），死亡34例；对照组宫颈癌118例（80例为进展性疾病），死亡64例。与对照组比较，HPV检测使宫颈癌发生率降低53%，死亡率降低48%。而细胞学检测和VIA组宫颈癌发病率及死亡率与对照组无差异。但HPV检测费用相对较高。相对其他筛查方法，耗时较长，对实验室要求较高。（NEJM2009;360:1385-1394） HPV反复检测可预测宫颈癌前病变 发表在《英国医学杂志》的一项研究，对1993年～1994年美国哥斯达黎加瓜纳卡斯特省的10049例妇女进行HPV和子宫颈瘤变关系的人群研究。共纳入2282例妇女，平均年龄37岁。分别于入组时和随后9～21个月期间进行两次HPV检测，之后每6～12个月随访一次，进行盆腔检查，对肉眼和细胞学检测可疑患者进行阴道镜检查，并行子宫颈活检确定CIN分级。 随访5年～7年，发现两次高危HPV检测均为阳性（阳性/阳性）的妇女，CIN II+三年累及发生率为17%，显著高于单次高危HPV阳性和两次均为阴性的患者：其中阴性/阳性CIN II+发生率为3.4%，阳性/阴性为1.2%，阴性/阴性为0.5%。两次检测显示不同高危HPV亚型阳性和相同高危HPV亚型阳性的患者，CIN II+的累及发生率无显著差异。短期内HPV16持续阳性与CIN II+相关性最强，三年累及发生率达40.8%。提示：两次高危HPV检测阳性患者发生CIN II+的风险远远高于单次阳性或均阴性患者。因此，反复检测HPV可以进一步区分患者属于宫颈癌前病变的高危人群还是低危人群，HPV16对预测宫颈癌前病变可能更有价值。（BMJ 2009;339:b2569） HPV检测 + 常规细胞学检查可提高宫颈癌筛查敏感性 来自芬兰研究者Anttila等的一项随机对照研究，比较了HPV DNA 检测联合常规细胞学检查筛查与单纯常规细胞学检查对宫颈癌和严重癌前病变宫颈上皮内瘤变（CIN）3+的检出率。发现HPV DNA检测加入到常规细胞学检查中显著提高了宫颈癌前病变的检出率。 该研究于2003年～2005年纳入芬兰南部宫颈癌常规筛查项目中的58076名女性，年龄30岁～60岁，随机分为HPV DNA检测+常规细胞学检查组（阳性结果）29144例和单纯常规细胞学检查组29138例。平均随访3.3年。结果： HPV组CIN3+检出率较细胞学检查组增加44%（RR=1.44）；与所有参与者比较，HPV组的CIN3+检出率增加77%（RR=1.77）。对于筛查结果正常或阴性的妇女，随后发生CIN 3+的风险降低72%（RR=0.28）。（BMJ2010;340:c1804） 自行收集标本进行HPV检测，有助于宫颈癌筛查 与传统的完全通过到医院进行HPV检测不同，通过宫颈阴道灌洗自行收集标本进行高危HPV检查，使HPV检测变得更方便，对宫颈癌筛查同样有效。（BMJ 2010;340:c1040） 荷兰大学病理研究中心Murat Gök等的一项队列研究，纳入2006年12月至2007年12月28073名30岁〜60岁未参加常规宫颈癌筛查的女性，随机分为自行采样组27792名（自行收集宫颈阴道灌洗液，进行HPV检测）；对照组281名女性，进行常规细胞学检查。结果：自行采样组的治疗依从性显著高于对照组(27.5%vs 16.6%, P<0.001)。自行采样组II级以上和III级以上CIN检出率分别为1.3%和1.0%。 30岁前进行HPV筛查无明显受益 近年来，宫颈癌筛查中HPV检测方法的应用，显著降低了宫颈癌的发生率及宫颈癌死亡率。但《英国医学杂志》刊登的一项英国前瞻性病例对照研究结果显示 ：20岁～24岁开始进行HPV筛查，30岁时宫颈癌发病率与未筛查组无显著差异，提示HPV检测不能降低年轻女性宫颈癌发病风险。与同龄未筛查妇女比较，HPV筛查使62岁～64岁、52岁～54岁、40岁～42岁、30岁～37岁年龄组宫颈癌5年～8年内发病风险分别降低了82%、74%、64%和43%～60%。随着年龄的减轻，宫颈癌筛查对降低宫颈癌发病率的作用显著减弱，而22岁～24岁HPV筛查组5年内宫颈癌发生率与未筛查组无显著差异。 因此，应避免HPV检测造成患者过度恐惧，并减少病情稳定的宫颈上皮内瘤变的过度治疗，以及可能造成的生育能力影响。30岁以上妇女可定期进行HPV检测降低宫颈癌的发病率，但对于年轻宫颈癌高危人群可通过疫苗接种，降低发病率。（BMJ 2009;339:b2968） |
|
|
