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⊙编辑：杏林君 王耀光教授是天津中医药大学第一附属医院肾病科主任医师，博士生导师，天津市中青年名中医，中华中医药学会肾病分会常务理事，天津市中医药学会肾病专业委员会副主任委员兼秘书长。曾师从于黄文政、张伯礼、薛伯寿、吕仁和等多位国家级名老中医，从事中医临床及教研工作逾29年，博览群书，治学严谨，勤于临证，在中医药治疗肾脏病方面积累了丰富的经验，笔者跟随王教授在长期的临床实践中，深化了对糖尿病肾病的认识，受益匪浅。现将王教授对本病的中医病因病机、临床分型以及治疗用药的认识整理如下。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，大约有40%的糖尿病患者可能进展为糖尿病肾病，本病是导致终末期肾病发生的主要原因，在2型糖尿病死因中居于心脑血管疾病之后，是糖尿病患者死亡的重要原因。临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾衰竭。本病可归属于消渴病继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”、“尿浊”、“溺毒”、“腰痛”等范畴，西医治疗本病尚无特效方法。对于糖尿病肾病的病因病机，各代医家有诸多描述，张仲景所云之肾气丸及栝蒌瞿麦丸证，从肾虚立论。隋·巢元方《诸病源候论》：“消渴其久病变，或发为痈疽，或成水疾。”指出消渴日久损伤肾气，肾气化失司致津液代谢失常而见水肿。《景岳全书》曰：“消渴病其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变酒色劳伤之过，皆富贵人病之贫贱者少有也。”指出饮食不节亦是引起本病的重要原因。当代医家关于本病病因病机亦有争鸣，徐一博等认为脾肾亏虚，痰瘀互结，气阴两虚，肾络损伤，血瘀以及伤食等为糖尿病肾病的主要病机。近代医家黎晶晶等认为脏腑内虚为糖尿病肾病的基本病机，尤以脾肾亏虚为根本，血瘀痰浊是糖尿病肾病的主要病机特点，且血瘀贯穿于糖尿病肾病的始终。吕杰等认为热邪是贯穿糖尿病肾病始终的重要因素，指出在糖尿病肾病的晚期，热与痰、瘀、积交相济恶，致使癥积不断形成，渐趋扩大，以致肾体萎废，肾用失司，导致精微失藏，浊毒内生，严重影响患者的生存质量及预后。
王师在总结前人的基础之上提出自己独特的见解，王师认为糖尿病肾病的病机为本虚标实，具体可归结为“虚、水湿、瘀血、浊毒”四大类。本虚为本病的发病基础，本虚可分为肺肾阴虚、气阴两虚、脾胃气虚、脾肾阳虚。标实可分为水湿、瘀血和浊毒。王教授的观点来自于对古籍中有关糖尿病肾病的认识。《灵枢·五变》指出“五脏皆柔弱者，善病消潬。”《灵枢·五脏》中亦有此类描述“肾脆，则苦病消，易伤”、五脏皆脆者不离于病。”《圣济总录·卷第五十九·消肾》论曰消肾者：“由少服石药，房室过度，精血虚竭。石势孤立，肾水燥涸，渴引水浆，下输膀胱，小便利多，腿胫消瘦，骨节酸疼，故名消肾”。这与王师认为的本虚为本病的发病基础是一致的。王教授认为糖尿病肾病病机为本虚标实，气阴两虚是发病的根本，初期以阴虚为主，病久及气，常常表现为脾肾气虚，脾气虚无力升清，精微下陷而为蛋白尿，肾气虚无力固摄，表现为尿量多，肾虚无力藏精，精微下陷为蛋白尿，肾气化功能不及，水液停聚，发为水肿。终致气阴两虚，且贯穿始终。肾阴充，阴液上承而肺体得养，肺之阴津充沛，宣发有能，水精四布，下输于肾，肾体得养，受精藏之，故肺阴虚每易累及肾阴亏，而肾阴亏亦可累及肺阴虚，终成肺肾阴虚之候。糖尿病肾病常肺阴久亏，肺气失宣，水精失其布散，无以下输养肾，久则肾阴亏损，进而肺肾阴亏而虚热内生，消灼津液。肾为先天之本，脾胃为后天之本，相互资生，脾胃阳气旺盛，中气能够升降，能助肾气之升腾、气化。脾胃健，则水湿之转输布散如常，有助于肾的开阖;脾胃气虚，中焦气机不利，升降失司，肾气失其升发之助，清浊不分，精微物质下陷为蛋白尿，同时出现肾气失其开阖，水湿泛溢肌表而为水肿。《素问·玉机真脏论》曰“脾传之肾，病名曰疝瘕，少腹冤热而痛，出白”，可见消渴的肾消亦有“脾传”之称。正所谓肾为胃之关口，脾胃蕴热，消而下传，关门充斥邪热，肾消之症亦成矣。王师认为糖尿病肾病在临床上常表现为脾肾同时受累。初期为气阴亏虚，病久阴损及阳，常见为脾肾阳虚的证型，脾肾阳虚气化功能受损，水液不化，溢于肌表，而为水肿，且主要为双下肢和眼睑的水肿。《古今录验方》：“三渴水不多，但腿肿，脚先瘦小，阴萎弱，数小便者，此是肾消病也”。《诸病源候论·水通身肿候》说：“水病者，由脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流变四肢，所以通身肿”。肾虚，则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛。故传入于脾，而肌肉浮肿。指出水湿也为导致糖尿病肾病的重要因素。糖尿病肾病属糖尿病日久发展而致的慢性疾患，经久不愈，常伤气耗血，另一方面又多深入血脉而致血络瘀滞，正如叶天士所说的“久病入络”。肾阳为一身之元阳，有温煦推动血液运行的功能。肾病日久伤损阳气，或因劳欲过度，饮食不节等损伤肾之阳气，虚寒内生，血脉凝滞，或因禀赋不足，肾阳不足，火不生土，导致脾阳不足，运化失常，水湿内停而致血脉瘀滞。这与王师提出的瘀血治病是一致的。消渴病日久，继发关格，《证治汇补》曰：“关格者…既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊毒壅塞三焦，正气不得升降”。关格属西医糖尿病肾病的范畴，本病后期，浊毒充斥三焦，出现一系列中毒的症候，类似于西医学中的慢性肾衰竭。主症：纳差、形体日渐消瘦，口燥咽干喜饮，倦怠乏力，心慌气短，自汗盗汗，腰膝酸软，下肢轻度浮肿，尿频量多，小便浑浊，大便干燥。舌红，苔少，脉细数。糖肾早期，以糖尿病表现为主，临床未见大量蛋白尿者常见。治则：健脾益气，养阴滋肾。方药：参芪地黄汤加减。常用药：党参、黄芪、生地黄、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻等。主症：面部烘热，潮热盗汗，口干舌燥，腰膝酸痛，失眠遗泄，舌红少苔，或者光剥，舌体瘦甚则瘦瘪，脉细数。治则：滋阴降火，生津止渴。方药：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉等。主症：口渴引饮，能食便溏，或饮食减少，精神不振，气短乏力，纳少腹胀，舌淡苔白而干或舌淡胖大边有齿痕，脉细弱无力。治则：健脾益气，生津止渴。方药：参苓白术散加减。常用药：人参、茯苓、白术、白扁豆、莲子、山药、砂仁、薏苡仁等。主症：身肿日久，按之凹陷不起，畏寒肢冷，面色晄白，腰膝酸疼，少气懒言，口淡不渴，纳少便溏，舌体胖嫩、舌边有齿痕苔白，脉沉细。糖肾中晚期，临床伴见大量蛋白尿者常见。治则：温肾健脾，温阳利水。方药：真武汤合金匮肾气丸加减。常用药：白术、茯苓、附子、地黄、山药、山茱萸等。主症：全身浮肿，下肢尤甚，按之没指，小便短少，胸闷，纳呆，泛恶，舌淡苔白腻，脉沉缓。治则：益气祛风，健脾利水。方药：防己黄芪汤合麻黄连翘赤小豆汤。常用药：黄芪、白术、防风、防己、麻黄、连翘、赤小豆等。主症：肢体麻木、刺痛，双下肢浮肿、表皮按之较硬，面色黧黑，口唇暗红，或胸痹心痛，痛如针刺，夜间尤甚，妇女月经有血块或痛经，舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，脉沉细涩。糖尿病肾病中晚期、糖肾伴肾小球硬化患者常见。治则：活血化瘀、利水消肿。方药：大黄蛰虫丸和桃红四物汤。常用药：熟大黄、土鳖虫、水蛭、桃仁、杏仁、地黄、当归、川芎、白芍、红花等。主症：小便短少，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，双下肢指凹性水肿，恶心纳差，腹胀，舌体胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。糖肾晚期患者常见。治则：和中降浊，疏利三焦，调理脾胃。方药：苏叶黄连汤合桃核承气汤加减。常用药：紫苏叶、黄连、大黄、芒硝、桃仁、桂枝等。王师分阶段辨证论治糖尿病肾病，同时结合现代医学对本病的认识，发挥中医中药治疗本病的优势，在临床诊治过程中取得了显著的临床疗效。
参考文献：略。
本文来源：《中国中西医结合肾病杂志》2017年5月第18卷第5期。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息并注明转自杏林学苑（xinglinxy）。本微信所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。
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