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以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。  【基本资料】 黄某，女，时年42岁。初诊日期：2009年11月6日。 【发病过程】 主诉：左乳癌辅助化疗后倦怠失眠心悸5天。 病史：患者于2009年8月在外院行左乳癌改良根治术，术后病理：左乳浸润性导管癌，LN（0/25），ER（++），PR（+），HER-2（+），淋巴结未见转移（0/25），pT2N0M0（IIa期）。术后在该院完成4周期FEC方案化疗，诉每次化疗后均出现重度骨髓抑制，需多次注射G-CSF支持治疗，现为第4周期化疗后第5日，为求中医诊治来我院就诊。 【首诊证候】 症见：神疲乏力，面色萎黄，少气懒言，无发热，畏寒，失眠健忘，心悸，动则汗出，爪甲无荣，无呕吐，纳一般，二便可。舌淡，苔白，脉细。 辅助检查：血常规：WBC 2.4×109/L，NE 1.1×109/L，HGB 78g/L。 【辨证论治】 西医诊断：化疗后II度骨髓抑制症  中医诊断：虚劳 证型：气血两虚 治法：益气养血 方药 （1）归脾汤合当归补血汤加减：北芪50g，当归头10g，党参20g，白术15g，茯神15g，龙眼肉15g，炙远志15g，广木香10g（后下），黄精30g，鸡血藤60g，炒酸枣仁30g，炙甘草5g ，麦稻芽各15g。7剂，日一剂，水煎二次，于早上8时～9时、下午2时各服一次。 （2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），鹿角胶15g（烊化），阿胶15g（烊化），枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。7剂，日一剂，文火慢炖，冬令季于晚7时～7时半服。 （3）每晚9时中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3～5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。  【随诊过程】 二诊：2009年11月14日 症见：精神好转，面色萎黄，胃纳改善，心悸，失眠，易汗出，口干。舌淡红，苔薄白，脉细。 辅助检查：血常规：WBC 3.8×109/L，NE 1.72×109/L，HGB 85g/L。 处方：上方去广木香 、黄精、鸡血藤，加用五味子15g酸收敛汗，加夜交藤30g、合欢花15g宁心安神以助睡眠。晚继续服用龟鹿二仙汤加味。 外治法：继续中药沐足及穴位按压、拍打。 三诊：2009年11月21日 症见：精神可，面色红润有光泽，夜眠改善，心悸、口干减轻，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。 辅助检查：血常规：WBC 4.5×109/L，NE 2.02×109/L，HGB 87g/L。 患者骨髓抑制纠正，精神状态明显改善，按期继续行下次化疗。  【按语】 本案患者化疗后反复出现重度骨髓抑制，现第4周期化疗后II度骨髓抑制，症见神疲畏寒，面色萎黄，少气懒言，动则汗出，失眠健忘，心悸，爪甲无荣，舌淡，苔白，脉细数，为气血亏虚之证，当属中医“虚劳”范畴。 林老认为，化疗药物为“寒凉”之品，易耗气伤血，损及脾胃，脾胃为后天之本，为气血化生之源，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，脾胃虚损，则气血生化乏源，病及先天之肾，导致肾精受损，髓失所养是骨髓抑制发生的重要病机，因此气血亏虚为其主要病机，而脾虚则是其核心病机所在。故治疗以虚则补之、损者益之为则，以填精补髓、益气养血为法，方选归脾汤合当归补血汤和龟鹿二仙汤加味。 方中以参、芪、术、草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯神、酸枣仁、炙远志宁心安神；广木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；重用鸡血藤、黄精填精益髓。肾精受损，髓失所养，故于夜间酉时加服龟鹿二仙汤加味以补肾填精充髓。 全方“鹿得天地之阳气最全，善通督脉”，其角为胶，能补肾阳、生精血；“龟得天地之阴气最厚，善通任脉”，其腹甲为胶，能滋阴潜阳、补血；西洋参，益气而生津，“善于固气”；枸杞子，益精生血，“善于滋阴”四药合用，生精、益气、养血，阴阳并补，且补阴而无凝滞之弊，补阳而无燥热之害。 外治予沐足同时按压太溪、照海、涌泉、三阴交补肾填精，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴改善睡眠。 |
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