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□广东省医院协会医院医保管理专业委员会主任委员 赖永洪 《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费。自2018年起，广州市医保统筹区内定点医疗机构住院医疗费用的医保支付实施以基于大数据的按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，其实质就是“区域点数法总额预算和按病种分值付费”。近三年来，经过保方和医方的不断磨合、不断完善，已初步显现医保支付方式改革助推医院管理变革的局面。 抓住核心 找到最优策略 基于大数据的按病种分值付费是以医保运营大数据和按病种付费为基础，运用“点数法”实行医保基金统筹区整体总额管理的一种支付方式。它以赋予各个病种组合的分值和保方确定的支付算法为核心。保方依各医院提供医疗服务取得的分值及医保服务管理质量评价，按约定的支付方法进行支付。从医院的角度看，按病种分值付费的“牛鼻子”，一是医保支付费用与收治病种、诊疗技术、工作质量直接有关；二是医保支付费用与医院的合理诊疗、费用管理、成本管控直接有关。这些都是触及医院管理的深层次问题。 抓准按病种分值付费的“牛鼻子”，首先要准确把握按病种分值付费的核心要领：一是病种组合，它以患者出院时的临床第一诊断及主要诊疗方式确定的“病种组合”来对应病种分值，病案首页的质量是关键，医生的本领与科室的医疗能力则是核心；二是病种分值，它表示运用某一主要诊疗方法诊疗某病种的医疗技术含量、药品与材料等的相对价值，其核心是制定《病种分值库/表》，其关键则是对《病种分值库/表》进行动态调整、不断完善。这是实施按病种分值付费取得好成效的法宝。 其次，医院要根据自身的发展战略，确定按病种分值付费下的医院医保运营策略。在基于大数据的按病种分值付费的支付规则下，医院要在技术能力水平、医保支付效果（经济效益）、业务收入总量（经济规模）这三个关键要素上取得平衡，绝大多数医院通常只能“三选二”。从实践来看，不追求业务收入总量而追求效益、促能力水平提高（也就是腾收入空间、优病组结构、促技术发展）是最优策略选择。 医保管理从规范走向精益 经过近20年的发展，医院医保管理愈加规范。当前，在医保支付方式改革不断深化过程中，医院医保管理必然需要从规范走向精益。 医保精益管理，就是指在医院管理全域贯彻“精益思想”，即在质量上追求尽善尽美、精益求精，在成本上追求低于行业平均成本而获得收益，在有限的资源下理性追求尽善尽美。在基于大数据的按病种分值付费的规则下，要让数据成为医院医保管理的“显微镜”“望远镜”，构建“数据说话、数据决策”的管理路径；不仅要向数据要答案，更要向数据要效益，要关注医保数据“产生、监控、利用”的全域管理。 在医院医保管理从规范走向精益的同时，还要追求医保高质量，让患者获得有价值的、性价比优的、成本效果相当的优质医疗服务；让医院提供优质医疗服务后获得合理支付，并通过管控成本而获益，且能促进技术进步。 发展理念摒弃“规模崇拜” 基于大数据的按病种分值付费给医院带来的最直接、最主要的影响是，既往医院的医疗服务做得多，医疗业务收入就多。而在新的医保支付规则下，提供医疗服务多并不等于收入多，还可能会“亏”得多。医院片面追求业务收入增加，将会让自己陷于被动，“逐利”动机下的“多收费”“乱收费”，将给绩效考核和医保基金监管带来负面影响。因此，医院放弃对业务收入规模总量增长的“崇拜”，才更有可能在医保支付方式改革中获得好的效果。 从广东省的实践来看，实施按病种分值付费正在倒逼医院管理发生变革。 首先是观念变革。药品耗材过去是收入收益，现在则是支出、是成本；医院收入仅与病人诊断及其诊疗操作有关，与诊疗病人服务收费无关；医院收益与诊疗病人所花费的实际成本有关。 其次是行为变革。医生诊疗行为将更加重视第一诊断的准确性、诊疗方式的合理性以及减少诊疗中的“浪费”；医院更加强调合理诊疗，在保障诊疗质量的前提下，不该用的药不用，检查检验合理做、不滥做，高值耗材省用、慎用、合理用。前瞻地看，一系列的变革还将促进医院的医保管理变为“医保治理”。 在不断深化的医保支付方式改革中，医院管理更加关注医疗的能力水平与品质，而非普通的服务量；更加关注控制成本并获得收益，而非单纯的增收入；更加关注运营取得好效果，而非简单追求高效率；更加关注医疗技术适配，而非一味追求高新尖；更加关注精细化管理，而非凭经验的粗放管理。 医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。在不断优化的医保支付方式下，更加有助于医生的合理诊疗和“绿色”诊疗；更加有助于患者的就医行为与需求趋于合理；更加有利于实现医、保、患诸方的“契合”与“共赢”。 |
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