不可修复性肩袖撕裂的外科治疗：哪些有用，哪些无效以及未来发展
不可修复性肩袖撕裂永远是一个热点话题，因为有大量的临床病例在困扰着医生，也因为治疗理念和方法未系统化和规范化，更因为缺乏一系列行之有效的方法来针对各种病况。本文对不可修复性肩袖损伤的手术治疗进行了系统回顾，提出了一些新的概念，对未来的技术开发方向做了展望，值得一读。
（1）“功能上不可修复性肩袖撕裂”（functionally irreparable rotator cuff tear，FIRCT）一词指的是由于患者肩袖肌肉和肌腱损伤的程度以及其他与患者相关的因素导致的初次肩袖修复失败。（2）对撕裂的肩袖进行清理、肱二头肌肌腱固定和/或部分修复可减轻特定FIRCT的疼痛并改善功能。（3）针对肱骨头异常移位的静态软组织限制，例如在肩峰下间隙植入可吸收球囊或上关节囊重建（SCR），似乎可减轻疼痛并改善功能，尽管有些研究称SCR的结构性修复失败率相对较高。（4）当改善肌力是治疗的主要目标时，肌腱转移是一种可行的治疗方法；目前，大多数用于治疗FIRCT的肌腱转移都是在关节镜辅助下进行的。（5）斜方肌下部转移已成为背阔肌转移一种成功的替代方法，而背阔肌转移到小结节上是胸大肌转移治疗功能上不可修复性肩胛下肌撕裂的一种替代方法。本文提出了功能上不可修复性肩袖撕裂的概念，除了包括传统意义上解剖性不可修复性肩袖撕裂，也涵括了因为肩袖肌肉肌腱严重变性即便可修补但极可能导致肩袖无功能或者腱-骨不愈合的状况，概念上有创新。
>>定义术语：如何预测肩袖修复将会失败
在考虑对通过初次手术无法可靠修复的肩袖撕裂治疗之前，首先需要弄清它们的特点。大多数外科医生会用“巨大的”和“不可修复的”来描述这些撕裂，但是这些词并不能确切地描述问题本质。“巨大的”指的是大小，有人可能会说涉及整个肩袖的急性撕裂是巨大的，但通常可以通过初次手术修复；因此，巨大的并不总是等于不可修复的。同样的，一些陈旧性撕裂可能会有广泛的肌肉萎缩和脂肪浸润。即使它们是可修复的（也就是说肌腱边缘可以通过手术固定在足印区），但修复这种合并肌肉破坏的撕裂可能并不会带来肌腱愈合或良好的临床结果。因此，使用术语“FIRCT”可以更好地描述这篇综述中所讨论的临床问题。点评：肌肉严重变性，如严重脂肪浸润的肩袖损伤大部分情况下不可修补。即便可以修补，是不是值得修补，需要进一步研究探讨。在分析初次肩袖修复失败的现有数据时，一个主要问题在于对失败的定义。失败可定义为需要再次手术、结构性修复失败、活动或肌力恢复欠佳或患者报告的结果不佳，包括持续性疼痛。更复杂的是，不同的影像学检查（MRI、超声和CT关节成像）对结构性修复失败的识别能力不同。文献中已报道了许多导致失败几率增加的风险因素；表1总结了最常见的情况。表1：可能导致初次肩袖修复失败几率增加的因素。
点评：肩袖损伤，肩袖功能障碍，盂肱关节功能障碍，肩关节出现症状（疼痛、无力、活动度受限），这四者并非必然关联。因此从症状上定义肩袖修补失败不科学，应当从解剖和生物力学方面定义肩袖修补失败。几项研究已经明确不同程度的肩袖损伤与初次修复失败之间存在不同的关系。撕裂大小明显与结果相关。Cofield将巨大撕裂定义为>5cm的撕裂，Gerber等人定义为包含≥2组肩袖的完全撕裂；Nobuhara等人通过估计肱骨头暴露的程度来定义撕裂的大小。Gerber等人的定义可能更符合功能和手术结果。然而，如上所述，一个巨大的RCT并不一定是不可修复的。其他因素对于描述功能上不可修复性撕裂同样重要：MRI上显示出肩袖残留部分的慢性改变、回缩、长度和质量，肌肉萎缩和脂肪浸润，肱骨头固定性异常移位（后上方肩袖撕裂后肱骨头向上移位，在平片上通常表现为肩峰-结节距离减少，以及肩胛下肌撕裂的前方半脱位）。另外，肌肉肌腱连接处撕裂与更常见的从骨面撕脱预后不同。同样，延伸至肩胛下肌下部或小圆肌的撕裂预后较差。最后，即使能将结构修复完好，关节软骨退变仍可能导致持续性的疼痛。点评：从肩袖的可利用性方面归总更加简单。肩袖严重萎缩、严重脂肪浸润、肩袖腱性部分过短或者缺如（肩袖肌肉肌腱交界部撕裂）都可归为不可利用性肩袖。
高龄是失败的独立危险因素。吸烟、糖尿病和高胆固醇血症对愈合有不利影响。术前近期或多次激素注射可能会增加感染或修复失败的风险。术前的活动度也非常重要；除反肩关节置换外的手术可能难以纠正上举时的假性麻痹（pseudoparalysis in elevation）。同样，肩袖修复翻修和肩峰-肱骨头间隙（acromiohumeral distance）较窄与成功率低有关。依从性差也可能导致结构性修复失败。最后，心理社会因素可能影响结果：不相信物理治疗的患者不做手术的话结果更差，可能会获得二次收益（工伤补偿）的患者结果也可能更差，术前抑郁状态或灾难化个性的患者似乎并不能改善疼痛。当评估患者为肩袖撕裂时，需要考虑上述所有因素，以预测初次肩袖修复是否合理。术前的主动活动度在决策过程中尤为重要。Shimokobe等人证实了术前主动外旋<25°是后上方大或巨大撕裂患者再撕裂的一个重要的危险因素。我们建议撕裂包含＞2根肌腱且有下列风险因素之一的患者，选择初次修复外的其他治疗：明显的脂肪浸润、MRI测量的肌腱长度<15mm、回缩超过关节盂、固定的半脱位，冈下肌-肌腱连接处的撕裂，或之前曾接受良好的修复但又失败。我们认为这些患者可能是功能上不可修复性的肩袖撕裂，因此在后面讨论的治疗方法中会考虑到这些。表格和图表展示了部分修复和胸小肌转移，而文中未展开讨论。肱二头肌腱和上盂唇可能是导致肩袖疾病疼痛的原因。仅仅只要解离肱二头肌长头腱，加或不加肌腱固定、肩袖清理和/或肩峰成形，就能改善疼痛和功能。Walch等人报道了307例关节镜下肌腱切断，平均年龄64.3岁，平均随访57个月（24-168个月），疼痛明显减轻。然而，更长时间的随访发现主动外旋丧失、无力加重和骨关节炎进展。另外，小圆肌脂肪浸润和冈下肌重度脂肪浸润对临床及影像学结果均有不利影响。Pander等人在最近一项研究中对39名接受清理加或不加肌腱切断的患者进行随访，平均随访6.5年。研究发现这些患者的疼痛评分有所改善，并且肌腱切断并不影响结果。关于肱二头肌肌腱切断与肌腱固定相对指证仍争论不休。不加肌腱固定的肌腱切断与影响美观的畸形和痉挛的发生率高相关，但肌腱固定可能会导致肌腱固定部位的疼痛。在清理时进行肩峰成形的好处和风险也是一个争论点。Walch等人发现，只有当肩峰-肱骨头间隙>6mm时，加肩峰成形才是有益的。然而，许多外科医生警告称，当喙肩弓因肩峰成形而不稳定时，有可能发生前上方脱位，并可能导致肩袖撕裂性关节病加重。点评：所有这些手术可归为止痛手术。不可修复肩袖损伤残余肩袖可能还有稳固肱骨头的功能；肩袖无功能的状态下如果有生物力学上的继发支撑点，盂肱关节也可能还有功能。对于这两类患者，如果患者有明显的静息疼痛或者活动时疼痛，止痛手术有明确的效果。但是对于肩袖无功能、因为有生物力学上的继发支撑点、盂肱关节有功能的患者，禁忌做肩峰成形手术。球囊占位器是一种由聚DL-丙交酯和ε-己内酯共聚物材料制成的预成型充气装置，生物降解时间超过12个月。这种手术是将球囊占位器植入肱骨头和肩峰之间（图1），但FDA还没批准这种手术。球囊可以经皮或通过手术（在关节镜监视下）植入。它可作为单独的治疗方式或加入到肩袖修复中，可以：（1）进一步将足印区处的肩袖压住；（2）暂时防止修复愈合期间肱骨头近端移位。关于球囊植入的结果，目前证据有限。Senekovic等人在一篇病例系列报告中报道了24名平均年龄为68.8岁的患者的治疗结果。功能改善保持到平均5年，患者的主观满意度为86.4%。然而，研究组不仅包括不可修复性肩袖撕裂患者，还包括采用部分修复治疗的可修复性肩袖撕裂患者。Deranlot等人在一篇对39个肩关节至少随访1年的病例系列报告中，报道了活动度和Constant评分（从术前的44.8到最后随访的76.2）的显著改善。另一项包括24个肩关节的研究结果不太令人满意，满意度只有46%，并发症发生率为16.7%（球囊向前移位、前臂外侧皮神经短暂的功能障碍以及感染）。肩胛下肌功能不全被认为是球囊植入的禁忌证，因为可能发生球囊向前移位，而可修复性肩胛下肌撕裂并不一定是禁忌症。图1：肩峰下的球囊。
点评：球囊植入起效的原理还不清楚。从产品设计和生物力学方面存在着矛盾。如果球囊起作用靠的是生物力学效应，比如对肱骨头形成新的支撑机制，应当设计永久性球囊而不是可吸收球囊。在球囊吸收后探讨球囊植入的效应如同探讨肩峰下注射缓释药物的效应；探讨生物力学效应应当在球囊未破解还在发挥支撑作用的时候进行。2移植物材料可用于桥接肌腱末端和足印区之间的间隙（移植物植入），或者更常见的是通过增加机械强度、愈合潜力或两者兼有来对直接修补进行加强。Ono等人通过回顾文献来比较加强和桥接治疗大和巨大RCT的作用。据估计，加强治疗的治愈率为64%，桥接治疗的治愈率为78%，除了桥接治疗组在VAS上的疼痛评分较低外，两种治疗之间没有显著差异。可考虑的移植物包括肱二头肌肌腱、阔筋膜（fascia lata）、人类真皮胶原基质同种异体移植物（human dermal collagen matrix allografts）、异种移植物（xenografts）和合成移植物（synthetic grafts）。在一篇关于移植物在桥接重建治疗FIRCT中应用的综述中，Lewington等人总结说同种异体移植物和异种移植物技术具有良好的应用前景，不但能改善功能，而且影像学检查证实移植物能存活。点评：目前FDA批准的材料只允许用来加强能修补的肩袖，也就是锦上添花，未被允许来雪中送炭，做不可修复肩袖损伤的桥接。对于作为桥接的植入物有着更高的要求：移植物从植入后到转化终末需要始终有足够的强度，移植物在其内侧能够与肩袖端有可靠的愈合，移植物其外侧能够与大结节可靠愈合。在桥接材料的开发方面，我们任重而道远。Mihata等人提出了将一层厚厚的自体阔筋膜移植物在内侧固定于关节盂上缘，在外侧固定在大结节以重建肱骨头与喙肩弓之间稳定的支点（stable fulcrum）和夹层组织（图2）。几项生物力学研究表明，这样能为肱骨头向上移位提供一个静态限制并重建稳定的支点。SCR对肱骨头近端移位的限制作用优于使用移植物将冈上肌腱边缘桥接到大结节上。最常用的移植物包括自体阔筋膜移植物、异体脱细胞真皮移植物（acellular dermal allograft）和肱二头肌肌腱。建议将残留的后上方肩袖修复至移植物上。一些外科医生将SCR与肩袖的部分或完全修复结合使用。需要了解的是，不同的外科医生在SCR的研究中采用不同的移植材料，这可能会对结果产生深远的影响。Mihata等人在31例肩关节中使用阔筋膜（23例患者的平均年龄为65.1岁[52-77岁]），平均随访34.1个月后发现，患者的主动上举改善（64°），外旋改善（14°）以及内旋改善（2个椎体节段）。然而，其他作者报道的结果更差。Lee和Min对36例采用自体阔筋膜移植物或异体真皮移植物的肩关节随访了平均24.8个月，再撕裂率为36.1%。图2：上关节囊重建（SCR）
点评：上关节囊重建起效的生物力学机制仍然是个谜。因为这种重建方法混合了肩峰下spacer填充和肩袖部分修补技术，从临床上也很难单独判断肩峰下软组织填充，也就是上关节囊重建的效果。评价上关节囊重建的效果首先需要专门的患肩模型：肩袖完全无功能不能控制肱骨头上移、肱骨头上移后未能形成有效性继发支撑而盂肱关节外展活动、肩关节前举假性麻痹，其次需要在这些模型上只做上关节囊重建而不作其它修复手术。目前还缺乏类似研究。对任何修复重建手术，只有在那些肩袖无功能肱骨头上移、盂肱关节无功能不能外展、肩胛带无功能假性麻痹的患者中，才能检验其真正的效果。Denard等人报道，采用真皮移植物的SCR治疗，59例患者的翻修率为18.6%，其中7例患者采用反式肩关节置换翻修（平均随访17.7个月）；当排除薄片（<1毫米）移植物后，在Hmamada1期或2期的肩关节真皮移植成功率为75.5%。尽管移植物的完全愈合率为45%，但74.6%的肩关节被认为是成功的。根据这些初步结果，关节镜下SCR是后方肩袖足够的FIRCT患者的保留治疗方法。盂肱关节周围的肌肉-肌腱单位可考虑转移至大结节或小结节。肌腱转移可提供带血管蒂的自体移植物、肌腱固定的效果和能提供动力的肌腱纤维。一般来说，转移的肌腱所提供的肌力最好能只比原来少1级。现在大部分转移都可以通过关节镜辅助来完成。背阔肌（LD）肌腱可以通过腋区的后下入路或镜下从肱骨分离。它可以通过开放手术或关节镜辅助从三角肌下转移至大结节（图3）。LD具有足够的强度和跨度，具有良好的拉力线（line of pull），但协同性（synergism）较差。Buijze等人报道了当LD转移至大结节时，其长度增加了47%。理想的转移点具有争议的。在大结节或肩胛下肌前方更前的转移点可以最大限度地增强肌腱固定的效果，并更能完整覆盖肱骨头。然而，转移至冈下肌止点的位置可以获得更好的外旋和上举力臂（moment arm）。图3：LD转移至大结节（后上方）的术前（A）与术后（B）肩关节图示。两项研究发现在长期随访中有良好的结果。Gerber的研究平均随访了10年，报告了74%良好或优秀的结果。El-Azab等人报道，在平均9年的随访中，93名患者的疼痛、功能和肌力都得到了很好的改善，其中失败率为10%，并且4%进行了反关节置换翻修。然而，研究也报道称有30%到40%出现了肩关节炎的进展变化。Castricini等人在一项对86例患者平均随访3年的病例系列报告中报道了关节镜辅助技术的效果。患者的疼痛和活动度都有明显改善；肌力平均值（和标准差）从术前的1.6±0.7提高到最后随访的4.3±2.3。在运动、肌力和Constant评分方面，既往进行过肩袖修复的患者结果较差。当肩胛下肌和三角肌完整时，冠状面和横断面的平衡最好。有几项研究报道了肩胛下肌撕裂相关的患者预后较差。同样的，当患者被动外展或前屈<80°、合并实实在在的假性麻痹时结果更差。小圆肌脂肪浸润也与更差的结果相关。大多数人同意，LD转移特别适用于年轻和活跃的患者，尤其当他们的肩胛下肌和小圆肌肌腱功能正常、主动上举>80°时。点评：背阔肌转移的应用价值还需要进一步研究。前期研究提示的背阔转移的最佳指征与临床医生的期望相背：当碰到年轻患者有实实在在的假性麻痹时，我们希望通过背阔肌转移恢复患者肩关节抬举功能，但是文献告诉我们对这类患者背阔肌转移无用；当遇到不可修复的小圆肌损伤或者严重变性时，我们希望通过背阔肌转移来恢复肩关节外旋功能，尽管生物力学研究提示背阔肌转移有用，但文献告诉我们此时背阔肌转移无用。背阔肌转移似乎在那些不需要背阔肌转移的患者中效果最好。1934年，L'Episcopo描述了LD和大圆肌联合转移至肱骨干近端，以恢复臂丛神经麻痹患者的外旋。后来Habermeyer等人对原来的技术进行了改良，采用三角肌后缘的1个切口来治疗FIRCT，从而避免三角肌分离。在他们的病例系列报告中，20例患者的平均年龄为55.8±6岁，随访2年后，平均Constant评分增加了34.8分。随访5年时，平均屈曲和外旋的活动度分别由119.4°增加到169.3°以及由12°增加到35°。Boileau等人报道了这种通过胸三角入路到达肱骨后外侧、靠近小圆肌止点的转移的结果。在中期随访中（平均52个月），84%使用这种方法治疗后上方FIRCT的患者的结果令人满意，上肢贴胸时的主动外旋平均恢复了26°，90°外展时的主动外旋平均恢复了18.5°。在Habermeyer等人随访6年的研究中，将仅转移LD与LD和大圆肌肌腱联合转移的两组共17例患者进行了比较。这两种技术都取得了良好的功能结果，但单纯LD转移能带来更好的主动外展和前屈，并且没有进展为肩袖撕裂性关节病。L'Episcopo技术对非功能上的和/或不可修复性肩胛下肌撕裂的患者效果更差。点评：对于肩关节外旋功能丧失的患者，可以尝试Boileau等报道的方法，切开将背阔肌和大圆肌转从肱骨前侧移附着处至肱骨后侧附着，将其内旋力矩变为外旋力矩。>>斜方肌下部转移（Lower Trapezius Transfer，LTT）斜方肌下部有一条与冈下肌相似的拉力线。另外，斜方肌具有良好的强度和协同作用。然而，它缺乏足够的长度以达到大结节，需要间接转移（图4）。生物力学研究表明，斜方肌下部转移后的外旋力臂在内收位占优，而LD转移后的外旋力臂在外展占优。这项技术最初是作为臂丛神经麻痹的开放手术而发展起来的，但目前用于在关节镜辅助下治疗FIRCT。Elhassan等报道了33例治疗FIRCT的LTT。在近4年的最后一次随访中，主动活动度显著增加，前屈平均改善50°，外展平均改善50°，外旋平均改善30°。这项队列研究包括11例有小圆肌脂肪浸润表现的患者；小圆肌功能障碍似乎不影响结果。无功能性和/或不可修复性肩胛下肌撕裂的患者结果更差；然而，由于LTT不影响内旋肌和外旋肌之间的平衡，肩胛下肌功能不全并不被认为是绝对禁忌证。斜方肌下部转移已成为背阔肌转移的一种成功的替代方法。后4周的肌电图和神经传导检查提示低干臂丛神经损伤。图4：斜方肌下部转移的术前（图4-A）与术后（图4-B）肩关节图示
点评：由于需要移植物桥接，移植物转化（坏死、血管化、再塑形）的不可预测性决定了该方法临床效果的不可预测性。生物力学方面的优势体现到临床效果方面还需要进一步探讨。>>胸大肌（Pectoralis Major，PM）部分PM转移（锁骨头，胸骨头，或PM的上部）是治疗功能上不可修复性肩胛下肌撕裂最常考虑的转移方式。Gerber等人最初描述了将PM肌腱从肱骨干转移到联合腱前的小结节上（图5-A、B）。Resch等人首先报道了PM锁骨头经喙突下转移的改良技术,可以提供一个可能更好的拉力线（图5-C）。在一项对12名患者随访28个月的病例系列报告中，患者的疼痛减轻并且出现主客观功能改善；4个术前不稳定的肩关节在最后的随访中都保持稳定。该研究没有出现肌皮神经功能障碍的病例。Moroder等人最近也报道了27名接受过经喙突下PM转移治疗的患者，长期结果令人满意。肌力由最初的增加至最终恢复到术前水平，但在平均10年的随访中，77%的患者非常满意结果。然而，其他研究报道的结果与Resch等人的研究结果不一致。Gavriilidis等人平均随访37个月的研究中，15名患者的活动度没有显著增加。Elhassan等报道了11例单纯肩胛下肌腱撕裂患者和11例巨大肩袖撕裂患者接受PM胸骨头转移治疗的结果。尽管疼痛和功能结果有所改善，但3例单纯肩胛下肌撕裂患者和4例巨大撕裂患者出现结构性修复失败。图5：PM转移的图示。Gerber等人描述的采用肱骨干上的PM经联合腱前方转移至小结节来修复肩胛下肌下部（图5-B），从而治疗前上方不可修复性肩袖撕裂（图5-A）。Resch等人描述的改良的经喙突下PM锁骨头转移技术（图5-C）。
点评：不可修补肩胛下肌损伤的治疗同样缺少方法，主要因为可利用的胸大肌和胸小肌走行和应力方向与肩胛下肌相差过大（几乎90°成角）。应力方向接近的是背阔肌和大圆肌，这两者是可以尝试转移的结构。由于胸大肌和胸小肌都起自胸部前方，它们的拉力线与肩胛下肌的方向不重复。因此，它们可能加重肱骨头前方半脱位。Elhassan等人研究了将LD转移到小结节作为治疗前上方FIRCT的替代方法的可行性（图6）。研究发现跨度和转移都很合适，腋神经、桡神经和肌皮神经受压的风险较低。手术可采用开放手术或关节镜技术。据我们所知，迄今为止仅Kany等人报道了这一技术。图6：背阔肌转移至小结节（前方）的术前（A）与术后（B）肩关节图示。
根据图7中的文献用一种临床路径总结了各种手术的适应证。图8总结了我们首选的手术技术。将前上方和后上方不可修复的FIRCT分开以便更好地理解不同的治疗方法（表2和表3）。图7：FIRCT治疗的循证医学临床路径。*当同时合并上举和外旋功能不全（CLEER）时，反式肩关节置换（SA）需加上肌腱转移（TT），例如同时上举和外旋时出现假性麻痹。IS Fi=冈下肌脂肪浸润，SL=肩关节松弛度，Tm=小圆肌，SCR=上关节囊重建，pec=胸肌，LD=背阔肌，LTT=斜方肌下部。
图8：作者首选的手术技术。SA=肩关节置换，Tm=小圆肌，LD=背阔肌。*当同时合并上举和外旋功能不全（CLEER）时，反肩关节置换（SA）需加上肌腱转移（TT），例如同时上举和外旋时出现假性麻痹。
表2：前上方FIRCT治疗方法。*FIRCT=功能不可修复肩袖撕裂，LD=背阔肌。
表3：后上方FIRCT的治疗方法。*FIRCT=功能上不可修复性肩袖撕裂，SCR=上关节囊重建，LD=背阔肌，LTT=斜方肌下部。
表4：治疗功能上不可修复的后上方肩袖撕裂的推荐等级。*SCR=上关节囊重建，LD=背阔肌，Tm=小圆肌，LTT=斜方肌下部。†根据Wright的文献，A级代表支持或反对所推荐方法的证据质量高（Ⅰ级研究的结果一致）；B级代表支持或反对所推荐方法的证据质量中等（Ⅰ-Ⅱ或Ⅲ级研究的结果一致）；C级代表支持或反对所推荐方法的证据质量低（Ⅰ-Ⅳ或Ⅴ级研究的结果一致）；I级代表支持或反对所推荐方法的证据欠缺或互相矛盾。
点评：此临床路径制定得太乱，难以参考，下边十几条选择让人不知所措。制定临床路径时，应当把上肩袖、前肩袖、后肩袖分开制定，因为这三组肩袖损伤不可修补造成的临床影响不同、治疗的迫切性不同、方法考虑原则不同。为了进一步对肩袖修复失败的定义达成共识、预测初次修复成功的预后因素，还需要更多的研究，并且还需要通过前瞻性随机研究来评估长期结果（表4）。年轻、需求高的假性麻痹患者还是最具挑战性的，因为他们相比需求低的患者而言，不仅需要一个再平衡（rebalanced）的肩关节，而且需要一个更加有力的肩关节。尽管在过去的几年里有一些相对较新的治疗方法（可植入球囊、上关节囊重建和新的肌腱转移方法）逐渐出现，只有时间和充分的随访才能展示这些保肩技术的真正价值及其在临床路径中的确切作用，以及他们与反式肩关节置换的优劣之分。
