《伤寒说意》卷四·阳明经

用久智能 2020-11-21

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提纲 (卷四)

阳明从燥金化气，其经在太阳之次，肌肉之分，起鼻之交頞，挟口环唇，行身之前，下膈挟脐，循胫外，由足跗而走大指。

阳明为三阳之长，太阳经病不解，营卫内郁，二日必传阳明之经。阳气盛满，故脉大而身热。若腑阳素实，则自经入腑。表热传里，里热，则桂、麻解表之法，变为承气攻里之方。仲景立阳明之篇，专为入腑者设，非第二日阳明之经病也。

阳明初病葛根汤证
阳明腑证，自太阳传来，方其自经入腑之始，法宜解表。其得之中风，发热恶风，汗出脉缓者，宜桂枝汤。其得之伤寒，发热恶寒，无汗脉紧者，宜麻黄汤。以太阳、阳明，经腑合病，经证如初而腑热未成，故但解太阳之经，不攻阳明之腑，经热既泄，则腑热不作矣。
经热不泄，则腑热必作，以其腑阳之盛也。何以知其腑阳之盛？以其脉大也。阳明经腑，皆主下降，外为风寒所闭，经络束迫，胃气郁遏，上脘不降，宗气壅塞，不能顺下，故有喘而胸满之证。背者，胸之府也，胸膈郁满，宗气不得前降，则逆冲于背项，是以项背强直，大与太阳不同。
一见项背强直，便是经腑合邪，宜加葛根，清散阳明经腑之郁。其项背强直而汗出恶风者，用桂枝加葛根汤。其项背强直而无汗恶寒者，用葛根汤。胃为受盛之腑，胃腑松缓，容纳有余，则吐利不作，经络束迫，致腑气郁遏，不能容受，故见吐利。利者，用葛根汤，解表而舒胃气，使不致郁陷，吐者，用葛根加半夏汤，解表而降胃气，使不致冲逆。
表证不解，自太阳、少阳之经，内连阳明之府，是谓三阳合病。其脉浮大，上于关上，胆热传之胃土，但欲眠睡，睡则阳气郁蒸，目合而汗出，是又当于桂、麻、葛根之中，加以柴、芩也。
【2】桂枝加葛根汤　五十四
葛根四两　芍药二两　生姜切，三两　甘草炙，二两　桂枝去皮，二两　大枣十二枚，擘
上六味；以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
【15】葛根汤　五十五
葛根四两　麻黄去节，三两　桂枝去皮，二两　生姜切，三两　甘草炙，二两　芍药二两　大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。
【16】葛根加半夏汤　五十六
葛根四两　麻黄去节，三两　甘草炙，二两　芍药二两　桂枝去皮，二两　生姜切，三两　半夏洗，半升　大枣十二枚，擘
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
阳明腑证
阳明病，自经传腑之始，发表宜彻，汗出不彻，则经热郁蒸，自表传里。阳气拂郁，不得汗泄，身热面赤，烦躁短气，疼痛不知处所，乍在腹中，乍在四肢，此必入胃腑。若以表药发之，汗出热退，犹可不成腑证，迟则传腑，而成承气汤证，较之在经，顺逆攸分矣。缘其里阳素盛，而皮毛不开，经热莫泄，则腑热续发，表里感应，自然之理也。
究其由来，或失于发表，或发表而汗出不彻，或发汗利水，津亡土燥，皆能致此。其自太阳来者，寒水之衰也，谓之太阳阳明。自少阳来者，相火之旺也，谓之少阳阳明。自阳明本经来者，谓之正阳阳明，全缘燥金之盛也。
其始腑热未盛，犹见恶寒，及其腑热已盛，则恶寒自罢。内热蒸发，汗出表退，风寒悉去，全是一团燥火内燔。俟其手足汗流，脐腹满痛，日晡潮热，烦躁谵语，喘满不卧，则大便已硬，当服下药。轻者用调胃承气汤，早和胃气，不令燥结，其次用小承气汤，重者用大承气汤，下其结粪，以泻胃热也。
【13】调胃承气汤　五十七
大黄去皮，清酒洗，四两　甘草炙，二两　芒硝三合
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。
少少温服之。/　温顿服之，以调胃气。/　顿服。
【76】小承气汤　五十八
大黄酒洗，四两　厚朴炙，去皮，二两　枳实大者炙，五枚
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。
【75】大承气汤　五十九
大黄酒洗，四两　厚朴炙，去皮，半斤　枳实炙，五枚　芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服
下期
凡服下药，宜俟六日经尽之后，腑热内实，表邪外解，乃无后虑，不可早攻，以致他变。若微见恶寒，便是表证未解，慎不可下，下之表阳内陷，遂成结胸诸证，当先服表药，表解而后下之。若不大便五六日，经尽表解，下证悉具，是为可下之期。观其小便，若水道不利，日仅一两次，则其胃中必不结燥，迟即自能大便，不可下也，小便一利，大便必干，乃可以大承气下之。若其昏迷，不索茶水，则小便不必甚利，亦有结粪，下证已备，恐难再缓。先与小承气汤一杯，汤入腹中，后门失气者，此有结粪，以结粪阻格，胃气壅遏，胸腹胀塞，故作痛满，小承气泻其积气，因后失于魄门也，宜以大承气下之。如服小承气而不失气者，此必初硬后溏，切不可下。胃无结燥，下之败其里气，恐致胀满不能饮食，则为祸不小矣。
下证
腑热已盛，结粪堵塞，不得泄路，非下不可，当审观下证，以投承气。其一，日晡潮热。以金旺于申酉，至期热发，如海水潮汐，应期不爽也。其一，手足汗出。以四肢秉气于胃，胃热四达，手足蒸泄，涣然流漓也。其一，烦躁懊憹。以胃气壅遏，不得下行，燥热郁发，心君挠（挠　通扰。）乱也。其一，昏冒谵语。以胃热熏蒸，消亡心液，神明迷感，昏狂不清也。其一，喘呼不卧。以胃热上燔，肺金被克，清气冲逆，不得安卧也。其一，呕不能食。以胃土郁遏，浊气上涌，水谷不下，恶心欲呕也。其一，心胸痞硬。以胃土冲逆，甲木不降，浊气填塞，固结不开也。其一，脐腹痛满。以燥粪堵塞，胃气遏闭，蓄积莫容，不得通达也。
凡此诸证，皆大便结塞，胃热郁升之故。胃以下行为顺，上行为逆，燥矢阻碍，下窍秘涩，胃郁莫泄，因而逆行。下其结粪，肠窍通达，腑热泄而胃气顺矣。缘燥矢为害，燥矢不去，胃郁无从泄也。视其小便，顺利舒长，诊其脉候，沉缓实大，而兼见以上诸证，宜大承气泻之，无庸疑也。若于蒸蒸发热之时，早和以调胃承气，稍重者，小承气微清胃热，不令异时燥结，更为妙也。
急下三证
胃腑始病，下不妨迟，若其内热燔蒸，三阴被烁，精液消亡，遂成死证，法当急下，不可缓也。其一，脐腹痛满，是燥土胜湿，伤及脾阴。以腹满，太阴之证，太阴之湿，化而为阳明之燥，燥土壅遏，是以痛满也。其一，发热汗多，是燥土克水，伤及肾阴。以肾主五液，入心为汗，汗多热甚，则肾水耗泄，胃土焦枯，以燥土而渗少水，势必竭流也。其一，目睛不和，是燥土侮木，伤及肝阴。以肝窍于目，目光之明烛，缘神魂之发露，目睛之宛转，因营血之滋荣，所谓目受血而能视也。土金燥热，煎熬营血，血枯木劲，筋脉焦槁，目系不柔，是以直视不转也。
亡津便燥
阳明腑证，热蒸汗发，表邪尽解，无庸再汗。医见其烦躁不清，以为表邪未退，重发其汗，或自汗已多，而小便又利，凡诸津液亡失，皆令大便干硬。但此阴液既亏，阳气亦弱，虽有燥矢，未可攻下。若其欲便不能，当用蜜煎导法、猪胆汁方，润而通之。如水利土燥而脾气约结，粪粒坚小难下者，宜以麻仁丸，润其燥涩，破其滞气也。
【78】蜜煎导方　六十
食蜜七合
上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
【79】猪胆汁方　六十一
大猪胆一枚
泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物。
【82】麻子仁丸　六十二
麻子仁二升　芍药半斤　枳实炙，半斤　大黄去皮，一斤　厚朴炙，去皮，一尺　杏仁去皮尖，熬，别作脂，一升
上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度

瘀血

阳明腑病，凡有久瘀之血，则令人善忘，大便虽干而粪下反易，其色必黑。以人之强记不忘者，精藏而阳秘也，瘀血阻碍，神气不得蛰藏，则心浮而善忘。大便之难，缘于肠燥，热归血海，不及大肠，故大便反易。瘀血阻格，水火不交，肾气下郁，是以粪黑。人之大便，火郁则赤，金郁则白，土郁则黄，木郁则青，水郁则黑，各从其脏色也。此宜抵当汤，下其瘀血。

若病人无表证之恶寒，里证之满痛，乃发热至七八日之久，虽脉候浮数，亦可下之。盖浮数虽是表脉，而外无表证，发热不已，此必有里热可知，是以宜下。设或已下，而脉数不变，表里合热，消谷善饥，至七八日不大便者，此必有瘀血。以热不在中焦气分，而在下焦血分，故脉数不为下变也，宜抵当汤下之。若脉数不变而兼见下利不止，必表里协热而便脓血。缘热蒸瘀血，久而腐化，是以成脓。以不早服抵当，故至如此。（抵当方在“太阳”）。