|
写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！ 中医的学习并不难，中医其实是非常大众化、生活化的东西，坚决反对神话中医！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(<经方学苑>姊妹号<杏林明医>正式开通，欢迎点击上方蓝字关注。每天一期，助力中医人的成长！） 为什么要说这个话题呢？因为临床上这张方误用的非常多。名气很大，是补肾阳的一张著名方剂，但是由于肾虚概念模糊，现在这张方被误用的频率还是非常高的。我在临床上经常碰到一些年轻人精神萎靡、没有力、早泄阳痿，就说自己肾虚，吃六味地黄丸、金匮肾气丸，他们怎么来辨别使用的？就是根据怕热怕冷，如果口干舌燥就吃六味地黄丸，如果怕冷、手脚冷等就吃金匮肾气丸。但是这个人长得怎样？长得炯炯有神，头发根根竖起，脸上油光锃亮，脉弦滑有力，如果做腹诊，腹主动脉往往非常有力。 这种体质怎么能吃六味地黄丸，尤其是金匮肾气丸！但是很多人认为这是肾虚，而且现在肾阳虚肾阴虚的概念铺天盖地。这种问题其实早就有了，也不是现在的人才会出现。我在八十年代曾经读过徐灵胎的一本书叫《医贯砭》，是他对赵献可的《医贯》批判性的创作。《医贯》是讲命门学说的，特别强调命门火衰，用的是八味丸，就是金匮肾气丸；阴虚，肾水不足用六味地黄丸。徐灵胎在《医贯砭》中说：“细读此书，何必潇潇然著成书卷。”他说只要两句话就可以概括这本书的内容，阴虚用六味，阳虚用八味足矣。读者也不必要把这本书读完，只要记两张方就行了，用调侃的语言说：“千圣之妙诀已传，济世之良法已尽，所以天下庸医，一见此书，无不狂喜，以为天下有如此做名医之捷径，恨读之犹晚也。”原来读中医这么方便，只要记住阴虚用六味，阳虚用八味就可以了。 徐灵胎说：“杀人之法，从此遍天下矣。”就是说，这种观念带来的问题就是导致我们千古相传的良方妙法都无需传承，这样医学就没有了规矩，医生就是杀人的人。所以当时他专门对赵献可的文章逐字逐句进行了批判。看了《医贯砭》这本书，我震动很大，因为我原来也是这个思路，六味地黄丸肾阴虚，八味丸肾阳虚，那时候我也这么用。徐灵胎说，八味丸，就是金匮肾气丸，其实是一张通肾气利小便的方子，不是泛泛的温阳补肾。每张方都应该有功效主治，不是泛泛的按照阴虚阳虚简单的去概括病情。这就是我们在用方选药的时候一定要对方证和药证有所理解。下面我就和大家说说金匮肾气丸的方证和临床应用。 曾治富商汤名扬，自谓体旺，酒色无度，行年四十，饮食渐减，形神旭贏，或教以每早进牛乳酒，初食似可，久之朝食至暮，酒乳结成羊屎形，一一吐去，其大小便日夜不过数滴，全无渣滓下行，卧床不起，告急请诊。按之两尺脉微如丝，右关弦紧，乍有乍无，两寸与左关洪大面散。余曰:足下之恙，乃本实，先天之阴虚宜补水，先天之阳虚宜补火，水火既济，庶可得生。 乃用熟地一两，山茱萸、山药 各四钱，茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、附子各三钱，煎服一剂，明早令进牛乳酒，至暮则下行，而不上吐矣，连服十剂，饮食渐进。遂从前方药料为丸，日服二次，嘱戒酒色,半载而康。 ——反胃《齐氏医案》 解说：这个案例就是一个酒色无度，刚到四十岁，就导致了“饮食渐减，形神旭贏”，又误用滥用补药“每早进牛乳酒”，出现了朝食至暮、大小便不行、脉微如丝等情况……这种情况像不像现在过度手淫的、过度纵欲的年轻人，又喜欢乱吃补药，各种“肾宝”胡吃一通，越吃越虚，越虚越吃……这个患者终被肾气丸治好。 [组成]干地黄八两 薯蓣四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝、附子炮各一两 [用法]上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服15丸(6g), 加至25丸(10g),酒送下，每日2次。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。 肾为先天之本,肾阳为一身阳气之根本。若肾病日久伤阳，或他脏阳虚累及于肾，或高年肾亏，房劳过度等均可导致肾阳不足。肾位腰部，脉贯脊胫,肾阳虚衰，经脉失养，则腰脊膝胫酸痛乏力；肾阳不足，不能温养下焦，则身半以下常有冷感；肾与膀胱相表里，肾阳虚不能化气利水，水停于内，则小便不利，少腹拘急不舒，甚则发为水肿、脚气；若肾阳虚馁，膀胱失于约束，则小便反多，入夜阳消阴长，故夜尿尤频；若肾阳不足，水液失于蒸化，津不上承,则口渴不已，液聚成痰，则发为痰饮，舌质淡而胖，脉虚弱尺部沉细，皆为肾阳虚弱之象。 由此可见，肾阳不足，气化失司，水液代谢失常为本证的基本病机表现，临床可见腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，人夜尤甚，阳痿早泄.舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。 本方是为肾阳不足之证而设，故以补肾助阳为法，“益火之源，以消阴翳”，铺以利水渗湿。方中附子大辛大热，为温阳诸药之首；桂枝辛甘而混，乃温通阳气耍药，二药相合，补肾阳之虚，助气化之复。然肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，“ 善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”(《类经》卷14)，故重用干地黄滋阴补肾；配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血。方中补阳之品药少量轻而滋阴之品药多量重，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾忾，即取“少火生气”之义。正如柯琴所云:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”(求自《医宗金鉴·删补名医方论》卷27)。再以泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮苦辛而寒，擅入血分，伍桂枝则并调血分之滞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸证自除。由于本方功用主要在于温补肾气，且作丸内服，故名之“肾气丸”。 [类方比较]本方与六味地黄丸中均有地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓六药，均为补肾的常用方。其中六味地黄丸之地黄乃熟地黄，为滋补肾阴的代表方，适宜于肾阴不足之证；本方之地黄为干地黄(即生地黄)，又配伍了桂枝、附子二味温阳补火之品，故成阴中求阳，少火生气之剂，适宜于肾中阳气不足之证，亦可用治肾阴阳两虚之证。 《金匮要略》中就肾气丸所治的疾病专门谈到这几种： 1、消渴，尤其是男子消渴，多饮多尿，相当于现在所讲的糖尿病，尿崩证也属于消渴。消渴的提出，提示我们在糖尿病的治疗中也可以使用金匮肾气丸，同时也提示适用金匮肾气丸的人可能会有口渴。 2、可能用在短气，夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之，短气可以看作肺系疾病，也包括一些心血管疾病，病人咳喘，动则气喘，就是胸闷气短的表现，现在可以用来治疗肺气肿、支气管哮喘，包括一些心脏病。 3、可以用来治疗转胞，就是尿潴留、排便不畅。 4、还有就是脚气。脚气这个病不是我们所讲的香港脚、脚癣，是维生素B1缺乏症，在隋唐时多见，当时可能是常见病、多发病，临床表现一是可以导致下肢无力发麻，由于B1缺乏，导致下肢神经炎症，出现无力同时还可以出现浮肿，甚至影响到心脏，所以常见到下肢浮肿到全身，甚至心包、胸腔、腹腔里都有积液。 虽然在或然证中，张仲景只是提到了消渴、短气、转胞及脚气等，临床上看肾气丸主治的病种还是非常多的，主治疾病谱还是非常广的。 肾气丸的主治疾病谱 哪些疾病用金匮肾气丸比较多呢？我们举一些例子，虽然每张经方的主治疾病谱还不是很清晰，资料还不够，尤其是古方与今病之间的联系，还需要大家在临床上摸索，下面就还不全的资料给大家介绍一下。 肾气丸主治的第一个疾病，肾虚，这个肾虚可以用肾虚综合症作为金匮肾气丸主治的第一个疾病，因为目前诊断标准还没有完全搞清楚，所以只能打引号。肾虚综合症从临床表现来看，出现虚劳病的一些特点，脸色发黑，浮肿，反应迟钝，发育停止，生殖功能下降等。现在内分泌科不少的疾病可以归到肾虚综合症的，如部分甲状腺功能减退，肾上腺皮质激素的副作用，尿崩症，醛固酮增多症等，可以看作肾虚症综合症，当然只是一部分，要符合肾气丸人的特点的才能用。 另外生殖泌尿系统一些疾病也可以用到肾气丸，如中老年人的阳痿早泄，男人出现的失精，女人出现的流产不孕、闭经等。这时候，年轻人并不一定要脸黑或脸红，不是非常明显，但也能用到肾气丸。 金匮肾气丸对老年男性的前列腺疾病有比较好的疗效，特别是前列腺肥大、慢性前列腺炎，特征就是尿频、尿不尽、尿无力、尿等待，甚至尿潴留等。老年人比较多，脸要红、黑，小肚子要松软或者拘急，食欲旺盛，这个用起来比较好。除了原方使用，也可以合用其他的一些方，比如桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是一个活血化瘀方，五分之三的药在金匮肾气丸中。金匮肾气丸再加上桃仁、赤芍，就是两者的合方，对于有便秘、痔疮的，腰痛非常严重的，舌头紫暗的，肌肤甲错的，合用桂枝茯苓丸比较合适。还有一种在金匮肾气丸基础上加知母、黄柏，适合于尿痛、小便灼热，用起来比较好。另外，肾气丸可以治疗尿潴留，适用于非阻塞性的，如脊髓损伤、周围神经疾病以及药物、手术、麻醉等引起的尿潴留，如果是肿瘤、结石或者其他原因导致的阻塞性的尿潴留用起来就没有效果。 第四类疾病就腹水类疾病，腹水的原因非常多，肝性、肾性腹水，心脏病引起的，还有营养不良、肿瘤引起的腹水。临床上来看，肝病、肾病、营养不良引起的腹水效果比较好，可以用原方，也可以合上真武汤，或者加牛膝、车前子即济生肾气丸，这个方治疗腹水是不错的。 第五个疾病就是糖尿病，适合于肾气丸的糖尿病一般来说晚期糖尿病比较多，都是数十年的糖尿病患者，往往血糖控制不是很好，人显得干枯憔悴、脸色发暗，中老年人比较多，多数伴夜尿频多，口渴等。在用肾气丸治疗糖尿病时，大多数都损害了肾功能，以及出现糖尿病足，或者累及心脏、视网膜等，这时加牛膝、车前子，用济生肾气丸更好。 第六种就是老年性眼病，像老年人的青光眼、白内障、老年黄斑，视数变性，包括糖尿病性眼病，但是这些病都是非常难治的。在日本金匮肾气丸被称作八味丸，在老年白内障、青光眼中使用的机率比较高。 还有可以用来治疗虚喘。虚喘是中医的说法，就是心功能不全、肺气肿、支气管哮喘，可以使用金匮肾气丸，也可以在此基础上加生脉散，即加人参、麦冬、五味子配合。 还有值得我们重视的就是皮肤病，可以用来治疗老年人的皮肤瘙痒、干燥。老年人的皮肤由于血黏度高，局部的营养不好，或者血糖增高后出现的皮肤发黑、发红、干燥，局部可以出现苔藓化，甚至出现溃疡，而且溃疡不易愈合，颜色发暗发黑，肉是僵的。这种情况下可以使用金匮肾气丸，可以降低血糖、血液粘稠度，同时给皮肤营养，促使溃疡愈合。 国内国外，对肾气丸还有不少个案的报道，比如对头痛、咽痛、心动应衣、腰胯弛痛、席汉综合征席汉综合征等都有用，应用的面非常宽。 1.头痛 头痛是多种原因所引起，此处所指头痛为慢性头后困痛,常伴有健忘、眼花等症,脉象虚弱。治疗时,用本方以补肾之阴阳。头后虽属太阳经之部位,但太阳与少阴相表里,今见脉虚、症困痛,知为肾精不足。由于阴阳互根,故用肾气丸而不用六味地黄丸,以取其“真阴需布主之于阳”之意。 2.咽痛 咽痛多属火热之邪为患,但也有虚寒为患的。如症见咽部疼痛、局部色白溃烂、经久不愈者,为虚寒证,可用本方加桔梗治之。因少阴之脉上系舌本,再取桔梗载药上行之功,使药达病所,其症可愈。 3.心动应衣 心动应衣 ,是现代医学的心悸,可见于各种心脏病。祖国医学认为,是肾阴不能上济于心,心阳偏亢的一种表现。症见心跳动,其跳动于衣外可望见。治疗时,用本方滋补肾之阴阳,使肾阴上济,阳亢自平。 4.腰胯弛痛 腰胯弛痛,是指髂后上棘至臀部牵扯性疼痛。祖国医学认为,腰为肾之外府,故其部位仍属肾之范围,为肾虚作痛。治疗时,用本方以补虚止痛。 5.遗精遗精 有梦遗和无梦滑精之别,有梦属阴虚,无梦属阳虚。此症所指是无梦滑精,症见遗精伴有疲乏无力、脉结等。治疗时,用本方加生龙骨、生牡蛎,取其精为肾精所生，故滋肾阴;阴精亏而阳无所生,故温肾阳,因疏而不固,故用生龙骨、生牡蛎以收涩之。 6.老年性慢性气管炎 慢性气管炎是一 种常见病，目前认为与感染、理化剌激、过敏有关,多发于中年以上,病程缓慢。祖国医学认为,五脏六腑皆令人咳。如症见咳嗽、痰多清稀吸气短者,属肾气虚不能纳气之故,可用本方以补肾阳而纳其气。因久病津亏,故又补肾阴。取肾肺经脉相连之意。 7.席汉综合征席汉综合征,是成人脑垂体功能减退所引起的一系列症状,多发于分娩后期大量出血。症见乳房萎缩,长期闭经,毛发常脱落,尤以腋毛、阴毛更为显著,眉毛亦可脱去,性欲减退,生殖器萎缩，精神不振,疲乏无力。祖国医学认为,肾开窍于二阴,其华在发,若肾气充足则毛发光泽、肌肉丰满。精血可以互生，今失血过多,血不化精,肾精耗衰,则血枯精少,诸症丛生。故中西医结合治疗可用本方补肾中之真阴真阳,阴阳充足,精血化生,各症可愈。 关于方中桂枝的配伍作用 前已述及，仲最隆气丸所治之症虽多,但以肾阳不足，气化失司，水液代谢失常为基本病机表现。桂枝辛甘而温，不仅长于解表散寒，更擅通阳，与大辛大热之附子相伍，既可补火助阳以培本，又能通阳化气利小便、消水饮以治标。如此温阳之中有通达之力，则水饮渐化;通阳之中有温补之功，则病本得拔，二者相辅相成。吴仪洛指出:“桂逄阳药，则为汗散;逢血药，即为温行;逢泄药,即为渗利，与肾更疏，亦必八味丸之桂，乃补肾也。故曰当论方，不当论药，当就方以论药不当执药以论方”(《成方切用》卷2),认为桂枝在本方中有温补肾阳之功,强调药物配伍后的作用并非单味药功效的简单相加，立论精辟而中肯，对人颇有启迪。但历代不少医家如王履、吴昆、赵献可、王子接、唐宗海等皆将师气丸之桂枝易为肉桂或官桂、本方的现代中成药制剂亦多从之，如此虽然可能使本方温补肾阳之力有所增强，但却已失仲景制方本意。由于桂枝主通而肉桂主温，二者各有所长，临床运用本方时亦可根据主治证候的病理变化斟酌选用。 关于方中干地黄与薯蓣 将鲜地黄晒或烘焙至八成于时捏成团块，习称“下地黄或“生地”。后世运用本方时多将干地黄改为熟地黄，以增强滋补之力。宋代严用和在本方基础上化裁而制的“加味肾气丸”、“十补丸”等亦皆用熟地黄易干地黄。但肾气丸原治水饮内停之证，熟地药性滋腻助湿碍邪，而干地黄较之鲜地黄凉性已减，又不似熟地黄质地之粘腻，二药各有长短，若笼统地认为将F地黄改为熟地黄能够加强本方补肾之功似乎失之片面。薯蓣为薯蓣科植物薯贵的块根，乃山药之原名，《神农本卓经》卷1将其列为上品，因唐太宗名预，故避讳改为“薯药”后又因宋英宗讳署，遂改为“山药”。 陈士铎：“人有年老遗尿者,不必夜卧而遗也，虽日间不睡而自....命门寒极不能制水也。夫老人孤阳，何至寒极而自遗乎?盖人有偏阴、偏阳之分，阳旺则有阴虚火动之忧，阳衰则有阴冷水沉之患。少年时过泄其精，水去而火又亏。大水火必两相制者也，火无水制则火上炎，水无火制则水下泄。老人寒极而遗，正坐水中之尤火耳。惟是补老人之火，必须于水中补之，以老人火衰而水亦不能甚旺也。方用八味地黄...八味地黄汤，正水中补火之圣药。水中火旺，则肾中阳气,自能通于小肠之内， 下达于膀胱。膀胱得肾之气，能开能合，奉令于肾,何敢私自开关，昕水之自出乎?气化能出，即气化能闭也：惟是人味汤中获苓、泽泻过于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之热，遗尿之病，助热而不可助寒，故皆略减其分量，以制桂、附之橫，斟酌得宜，愈见八味汤之妙。然此方但可加减，而不可去留，加减则奏功，去留则寡效也。”((辨证录》卷10) 唐宗海：“肾为水脏，面其中一点真阳，便是呼吸之母。水足阳秘,则呼吸细而津液调。如真阳不秘，水泛火逆，则用苓、泽以行水饮，用地、萸以滋水阴，用淮药人脾，以输水于肾，用丹皮人心，以清火安肾，得六味以滋肾，而肾水足矣。然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附子、肉桂以补之。”({血证论》卷7) 张山雷：“仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法。故以桂、附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而即以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，其用山药者,实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字。故桂、附极轻，不过借其和熙，吹嘘肾中真阳，使溻道得以畅遂。”(《小儿药证直诀笺正》卷下 |
|
|
