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经验撷菁 高镇五教授为原浙江中医学院（现浙江中医药大学）针推系及针灸学科创始人之一，享受国务院政府特殊津贴专家。高氏四世传医，幼承庭训，敦品励学，曾于天津国医函授学院及苏州承淡安氏中国针灸学研究社系统研习针灸，先后闻道于承淡安、陆瘦燕、马雨荪、陈备永、金文华等针灸名家。高氏深受“刺之微，在速迟”一言启发，并结合自身临床经验，提出以得气速迟为补泻效应核心、手法速迟为操作要点的高氏特色针法——“速迟刺法”。现将“速迟刺法”精要总结如下。 梳“速迟刺法”之渊源   《灵枢·九针十二原》记载：“粗守形，上守神。神乎神，客在门，未睹其疾，恶知其原？刺之微，在速迟，粗守关，上守机”，高老认为对“速迟”的理解不可泥于《灵枢·小针解》所载：“刺之微在数迟者，疾徐之意也”，即仅指进出针速迟（快慢），应结合原文全面解读。“刺之微，在速迟”原文前后明言“粗守形，上守神”“粗守关，上守机”。“形”“关”指针具、腧穴、刺法等直观易学之法，为标、为术，是“速迟”的外在表现；“神”“机”实为医者对人体气血运行、疾病状态的把握，对针术针法本质内涵的理解，为本、为道，是“速迟”的内在精髓。故“刺之微”，在“机”之速迟，而非“形”之速迟。 “机”即气机，指气血运行之规律、时机，正所谓“知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发，知其往来，要与之期”（《灵枢·九针十二原》）。血气有盛衰之别，经气有往来之异，气机速迟于临床实践中主要表现为得气速迟。“刺之要，气至而有效”（《灵枢·九针十二原》），“凡刺之道，气调而止”（《灵枢·终始》），“气速至而速效，气迟至而不治”（《标幽赋》），可见得气与疗效密切相关，且得气速迟之别对疗效及预后影响很大。高老认为《标幽赋》所言气至之速迟乃单纯进针后得气之快慢，此阶段主要由患者体质特征、疾病状态等共同决定，故可反映邪正盛衰及预后；然行针调气阶段亦有得气速迟之别，一般而言，速、疾、急、快之刺术，刺激重、针感强、得气快，其效应偏泻；迟、徐、缓、慢之刺术，刺激轻、针感弱、得气缓，其效应偏补。针刺调动气血运行其实质乃信息及能量传递之过程，该过程遵守递减法则，故经气运行越快，信息与能量消耗越少，起效越快，疗效越佳，此类手法所需操作时间短，即速则邪泻。反之，若使经气缓缓运行，则消耗较大，故操作时间需长，使经气缓而持续地作用于“病所”，即缓则虚补。高氏“速迟刺法”之“守机”包括针刺即刻得气、行针调节气机及针后气机转归，3个阶段皆有“速迟”之别，层层递进，互相联系，守机无失，实为一体。  高老认为毫针进针即刻得气速迟之别可提示患者刻下机体邪正盛衰状态，进而可指导后续针刺补泻手法的选择，正如《针灸大成》言：“若针下气至，当察其邪正，分其虚实。经言：邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和，但濡虚者即是虚，但牢实者即是实，此其诀也。”若进针即刻得气“速”，指下针感沉紧涩滞不畅者，患者感局部酸、胀、痛且程度剧烈，多为邪盛，辨证属实，法当祛邪泻实；若进针即刻得气“迟”，甚者行针催气后依旧无滞无胀，如插豆腐，患者针感轻微甚至全无，多提示正气虚损，辨证为虚，宜扶正补虚；若进针即刻得气和缓有力，如鱼吞钩饵者，为谷气至，宜徐徐治之，慎守勿失。高老指出此速迟辨气法尤适用于虚实难辨者，若依四诊即可明判虚实者，可略过此阶段，进针即行速迟补泻手法。 高老经长期临床实践总结提出“速迟刺法”调节气机的三大核心要素：进出针速迟、行针速迟、留针久暂。 （1）进出针速迟：高老临证尤其强调无痛进针，以防痛感影响气机运行，干扰针下辨气，故善用押手掐穴，右手快速破皮进针。补法宜用细针快速破皮后缓缓纳针至腧穴适宜深度，细辨针下得气速迟，出针宜快，速按针孔以防正气外泄；泻法宜用粗针，破皮后快速纳针至病所，细辨针下得气速迟，出针宜缓，不按或慢按针孔，以泻邪外出。 （2）行针速迟：补法宜“迟”，即“徐而和”，捻转幅度宜小（控制在180°以内），提插幅度在 0.5 cm以内，行针频率为6~7次/min，务求医者感觉针下得气徐缓，患者感觉针感舒适柔和，似“谷气”徐来，正气聚而虚得养，而后邪气自散。泻法宜“速”，即“紧而急”，捻转幅度可达360°~720°，提插幅度以1 cm为宜，频率为60~120次/min，术者感觉针下沉紧，患者感觉针感迅猛，似“邪气”速至，实为经气往来如潮，正邪相争，驱邪外出。 （3）留针久暂：高老临证以静留针法、间歇动留针法与持续动留针法三者行之。①静留针法，即行针得气后“静以久留”，维持针感一定时间（通常为10~30 min），常规出针，正所谓“静以徐往，微以久留，正气因之，真邪俱往”（《灵枢·九针论》），静守气机，令正气充盛，御邪于外，即扶正以祛邪，属“迟”、属补。②间歇动留针法，即于静留针基础上间歇行针，通常以5 min或10 min为界，短暂行针5~30 s强化经气往来，随证而治，尤适于虚实夹杂或虚实不典型者，为补泻兼施。③持续动留针法，即气机“速”至，持续运针以驱逐邪气，提举正气，祛邪以扶正，属“速”、属泻，适用于实痛证及抽搐痉挛等急症。3法补泻各有侧重，分而治之，速迟呼应，行之有道。 高氏“速迟刺法”全程要求医者严格把握气机变动，慎守勿失。然医者对指下针感的把握受个人水平、临床经验等主观因素影响，而患者自身对针感变化的感受更为直接，且多与气机变动相符，因此高老强调行“速迟刺法”时务必时刻与患者保持沟通，综合医患双方对针感的判断以细察气机速迟变化，实为神机同守。 速迟补泻手法既施，何以证明补泻效应已验？高老认为此间规律即速迟之转归。《灵枢·九针十二原》曰:“为虚与实，若得若失”，《难经·七十九难》解释更为明确：“所谓实之与虚者，牢濡之意也。气来实牢者为得，濡虚者为失，故曰若得若失也。”正虚者施速迟补法后，医者感针下一改原本空松之态，由濡虚无力、久待不至转变为柔和有力、徐徐而至，由“迟”转变为相对的“速”，恍然若有所得，即“已补而实”。邪实者施行速迟泻法后，针感由紧急沉涩转为温和舒缓，由“速”转为相对的“迟”，恍然若有所失，即“已泻而虚”。故医者切勿急于出针，既行速迟补泻，必察其转归。若转归欠佳，可适当延长留针时间或行针时间，辅以“进出针速迟”之出针法，切勿盲目出针。 患者，男，57岁。初诊日期：1978年4月7日。主诉：心悸胸闷1年余。现病史：1年前无明显诱因出现心悸胸闷不适，活动后尤甚，于当地某医院诊断为窦性心动过缓，曾多次服用中药、西药治疗（具体不详），疗效欠佳，故至浙江中医学院门诊部针灸科就诊。刻下症：自觉胸部憋闷不适，心中悸动难安，伴咽喉部异物梗塞感，精神倦怠，面色少华，形体消瘦，时有自汗，纳寐可，二便调；舌质淡、苔薄白，脉缓弱。查体：血压106/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），心率50次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图：窦性心律，心率49次/min。西医诊断：心律失常、窦性心动过缓；中医诊断：心悸（心气虚证），治宜益气宁心。取穴：素髎、列缺、内关、神门。素髎为必选穴，余穴视患者耐受情况每次选择1~2穴，交替使用。操作：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒，采用0.20 mm×25 mm毫针，先针刺素髎，浅刺破皮后刮针柄60次/min，持续1~2 min，动作轻柔，针感控制在患者可耐受范围内；余穴选用0.25 mm×40 mm毫针，快速破皮后缓缓纳针，此时感针下空虚，其证属虚，行“速迟补法”，缓缓捻转，频率为6~7次/min，患者觉针感弱而柔和，持续行针1 min，医者感针下气来较前有力即快速出针，稍按片刻。隔日针刺1次，8次为一疗程，疗程间休息1周。此后随患者病情逐渐好转，行静留针法（留针时间上限为15 min），1978年4月11日三诊改行针得气后静留针5 min，1978年4月17日六诊留针时间延长至15 min。第1个疗程后复查心电图：窦性心律，心率56次/min；第2个疗程后，患者除偶感乏力外，余诸症已消，复查心电图：窦性心律，心率61次/min，基本痊愈，随访半年未复发。 按语：本案行速迟补法，以细、轻、徐、舒、短为要点，即针具宜细，手法操作须轻柔，针下得气宜徐缓，患者针感应舒适，留针时间宜短。高老认为窦性心动过缓患者多为心气不足、气血失养所致，治疗应徐徐图之，以针感弱而舒适、短留针为宜，待其症状缓解可适当延长留针时间。此外，素髎乃高老治疗窦性心动过缓之常用穴，为督脉穴，督脉主一身之阳，其脉“上贯心”（《素问·骨空论》），又位于鼻尖，鼻为肺之窍，肺气上通于鼻，故可益心气，宣肺气。但此穴皮薄肉少，对针刺尤为敏感，故体弱患者不宜强刺激，高老常施以刺皮刮针柄法，使患者可耐受其针感。 针刺补泻效应是临床关注的重点。高老强调针刺临床若一味追求补泻操作之形，不明补泻效应之神、补泻效应之果，则有舍本逐末之嫌。医者应当跳出“补泻手法-补泻效应”的简单逻辑，重视得气速迟于补泻效应之功，建立“得气速迟-补泻手法-补泻效应”的新模式。高老以《内经》理论为指导，于针刺即刻得气、行针调节气机、针后气机转归3个阶段察得气之疾徐，以进出针速迟、行针速迟、留针久暂3法调得气之速迟，理法互参。高氏“速迟刺法” 是基于临床对“补泻所在，疾徐之意”（《灵枢·官能》）的创新，我辈不仅要习而用之，更应进一步挖掘其应用价值，令针刺补泻有道，针刺补泻更有效。  来源：张园园,甘霖,林咸明.高镇五教授“速迟刺法”经验撷菁[J].中国针灸,2020,40(11):1229-1231. |
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