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4.3 手术后营养支持 问题：术后应该何时开始进行营养支持，营养支持方式如何？ 推荐9A：无法自主经口进食的高营养风险患者，应该在术后24H内开始EN支持（证据级别：中；有条件推荐）。 推荐9B：术后营养支持首选EN，EN比PN能降低术后并发症发生率、缩短住院时间，但耐受性差（证据级别：中；强烈推荐）。 推荐9C：具有营养支持指征但不宜或不能耐受EN患者应及早给予PN；如果EN摄入的能量和蛋白质＜60%目标需要量，应联合应用PN（证据级别：中；强烈推荐）。 证据及评价：手术后早期EN的重要性不仅仅是提供营养底物，更重要的意义在于降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性因子释放、促进合成代谢和机体恢复，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌移位。大量临床研究结果显示，术后早期EN有助于改善营养状态、促进切口愈合、减少并发症、缩短住院时间。 手术后患者开始EN的时机基于两类研究的证据，早期EN比推迟EN及早期EN比标准治疗。多项ERAS指南推荐各种类型手术患者术后应鼓励早期经口饮食，并根据患者耐受程度逐渐加量【58-60】。该领域迄今共有7项荟萃分析的结果表明术后24h内进食较禁食患者吻合口破裂、误吸等并发症发生率不仅不会增加，临床结局反而能够获益。Lewis等【61】通过一项纳入11项RCT共837例胃肠道手术患者的荟萃分析发现，术后早期ONS或EN并未增加吻合口破裂发生率，而且能降低感染并发症发生率和住院时间，但术后呕吐发生率有所增加。Zhuang等【62】对结直肠手术患者进行荟萃分析发现，术后24h内进食或EN比排气后进食降低了术后总并发症发生率，缩短了住院时间。Zhong等【11】对15篇RCT共3831例外科患者进行荟萃分析，发现营养支持能降低感染和非感染性并发症发生率，缩短住院时间，但病死率和住院费用并无明显差异。另一方面，Koretz和Lipman【63】发现早期EN仅能减少感染并发症发生率，并不能改善病死率和住院时间。我们对既往的荟萃分析进行分析，发现其纳入的相关文献较混杂且重复文献较多；因此，重新筛选文献对术后早期进食或EN和延迟进食或EN对外科手术患者临床结局的作用进行荟萃分析，纳入标准：（1）手术类型：各类型手术；（2）针对人群：成人患者，不包括儿童及老年人；（3）人群特点：标准人群，部分研究未描述患者营养状况；（4）时间及方式：术后24h内通过肠内途径进食（包括经口、胃肠营养管、造瘘置管等方式），与传统术后进食（排气后逐步过渡至正常饮食）进行比较；共纳入29篇RCT，结果显示，术后24h内开始进食或EN不会增加吻合口瘘发生率（RR=0.87，95% CI：0.78～0.97，P=0.10），可降低总体并发症发生率（RR=0.72，95% CI：0.49～1.06，P=0.01），缩短住院时间（MD=-1.07d，95% CI：-1.34～-0.79，P=0.00），病死率无差异（RR=1.08，95% CI：0.63～1.87，P=0.77）。 手术后营养支持方式同样首选EN，EN较PN具备优势的证据在术前部分中已阐明，对术后患者来说也是如此。Bozzetti等【64】发现，胃肠道手术后EN较PN能降低并发症发生率和住院时间，病死率及术后排气时间也有降低趋势。Peng等【55】对食管癌患者食管切除术后应用EN或PN进行了荟萃分析，发现术后早期EN较PN能明显减少术后肺部并发症和吻合口瘘的发生，且能提高术后血白蛋白浓度。Moore等【65】对高风险外科患者术后早期应用EN和PN的疗效进行荟萃分析，结果显示EN能明显降低脓毒症发生率。 尽管术后早期EN对临床结局的益处已经被证实，但值得注意的是，许多范围广泛、操作复杂的手术后早期，患者血流动力学不稳定、内环境紊乱、胃肠道功能严重受损，早期EN往往难以实施，或者单纯EN难以满足机体对能量和蛋白质的需求，而长时间的能量及蛋白质负平衡将会增加并发症发生率和病死率，此时联合应用PN可改善临床结局。Nagata等【66】发现胰十二指肠切除术患者单独应用EN时中断率较高，导致能量和蛋白质摄入不足，而EN与PN联合应用耐受性良好，可提高胰岛素敏感性，从而获得最佳临床治疗效果。国内也有相似的研究，结果显示术后EN联合PN比单独应用PN感染并发症减少、住院时间缩短、胃排空障碍发生率降低【67-69】。因此，当EN摄入不足时应联合PN，而无法通过胃肠道途径提供营养支持的患者应及时应用PN。一项包含ICU患者的大型观察性研究结果显示，在高营养风险患者中，能量供应量≥80%目标需求量与最低病死率相关，临床上应根据患者的耐受性决定增加EN供应量的速度和积极度，不足部分通过PN补充【70】。因此，对于高营养风险患者，如果无法实施EN或EN无法满足机体能量及蛋白质需求时，应尽快启动PN，补充PN比标准治疗对这些患者更有益，这个结论亦被其他多个荟萃分析的结果证实。尽管如此，对于术后患者何时开始应用补充性PN仍需要更多大型临床研究来提供证据。 4.4 EN和PN制剂的选择 问题：哪些患者需要特殊类型营养制剂或药理营养素？ 推荐10A：大多数手术患者能从免疫增强型EN制剂中获益。免疫增强型EN制剂能减少术后感染并发症、缩短住院时间，但对病死率无明显影响（证据级别：低；有条件推荐）。 推荐10B：有脓毒症或血流动力学不稳定的患者不推荐使用含精氨酸的免疫增强型EN制剂（证据级别：低；有条件推荐）。 证据及评价：免疫增强型EN制剂是在标准型EN制剂基础上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）、核苷酸或抗氧化营养素等特殊营养物质，利用这些物质的药理作用达到调节机体代谢和免疫功能的目的。迄今为止关于免疫增强型EN制剂在外科患者中应用的荟萃分析共有15项，绝大多数研究结果提示其可改善患者免疫功能、降低感染性并发症发生率、缩短住院时间、改善临床预后【71-75】。Osland等【71】对21项RCT共2005例患者进行荟萃分析，结果显示围手术期或术后使用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少感染并发症和住院时间，降低吻合口破裂发生率，但单独于术前使用未见明显获益，病死率无差异。Hegazi等【72】研究发现，免疫增强型EN制剂较常规饮食能减少感染并发症发生率，缩短住院时间。Song等【73】通过荟萃分析发现，胃肠道肿瘤患者术前、术后或围手术期使用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少术后感染和非感染性并发症，缩短住院时间。Lei等【74】对7项RCT共501例肝移植患者进行荟萃分析，发现围手术期应用免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能减少感染并发症和住院时间，但并不能降低病死率和排斥反应。Wong和Aly【75】对19项RCT共2016例上消化道手术患者进行荟萃分析，发现术后使用免疫增强型EN制剂能减少切口感染并发症和住院时间，但其他并发症发生率和病死率无明显差异。最近的2项RCT的结果也证实，围手术期免疫增强型EN制剂较标准EN制剂能明显减少切口感染并发症【76-77】。因此，美国肠外肠内营养学会肿瘤指南、欧洲肠外肠内营养学会指南和ERAS指南均推荐围手术期应用免疫增强型营养制剂。 尽管如此，近年来多项设计良好的研究结果却显示，免疫增强型EN制剂对食管、胃切除术或肝切除、肝移植患者并无益处【78-80】，甚至会加重某些患者（如严重感染、感染性休克）的病情。为此，免疫增强型EN制剂被建议慎用于血流动力学不稳定的脓毒症患者，以免造成免疫调节系统紊乱。事实上，产生上述结果是因为某些免疫增强型EN制剂中精氨酸含量过高。精氨酸作为一氧化氮合成的底物，可增加一氧化氮合成，进而促进感染、炎症状况下血管舒张、氧化应激损害增加，加重血流动力学不稳定和器官衰竭【81】。因此，最新的美国肠外肠内营养学会重症指南认为，对于严重脓毒症患者不应常规使用含精氨酸的免疫增强型EN制剂【82】。 推荐11A：需长时间全PN支持的患者可通过添加谷氨酰胺获益（证据级别：中；有条件推荐）。 推荐11B：严重肝功能不全或肾功能衰竭患者，以及血流动力学不稳定的不易复苏的休克患者，无论是EN还是PN均不推荐添加谷氨酰胺（证据级别：低；有条件推荐）。 证据及评价：谷氨酰胺是机体中含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要调节作用，是在机体内各器官间转运氨基酸和氮的主要载体，也是所有快速增殖细胞如小肠黏膜细胞、淋巴细胞等生长、修复特需的能源物质，对维护肠道黏膜结构和功能的完整性起着十分重要的作用。手术创伤、烧伤、感染等应激状态下，血浆与骨骼肌内谷氨酰胺含量明显下降，导致蛋白质合成障碍、肠黏膜萎缩、免疫机能受损。此时补充外源性谷氨酰胺可通过增加血浆和肌肉中谷氨酰胺浓度，促进蛋白质合成，改善机体免疫抑制状态，减轻氧化应激损害，调控细胞因子、炎性介质的产生和释放，防止肠黏膜萎缩，减少肠道细菌及内毒素移位，从而改善患者的临床结局。 有关谷氨酰胺的研究由来已久，大量的临床研究及荟萃分析结果均显示，PN中添加谷氨酰胺可促进外科患者术后正氮平衡、降低感染性并发症发生率、缩短住院时间、提高生存率【83-87】。Sandini等【88】针对PN＋谷氨酰胺在大型择期腹部手术患者中作用的荟萃分析共纳入19项RCT共1243例患者，结果显示添加谷氨酰胺对总体病死率和感染并发症发生率无影响，但能缩短住院时间。同样，Bollhalder等【89】对外科及重症患者的荟萃分析结果也显示，PN＋谷氨酰胺可降低感染并发症发生率和住院时间，并有降低病死率的趋势。但最近的数个多中心RCT结果显示，胃肠道、血管、心脏等术后重症患者PN时添加谷氨酰胺对病死率、感染并发症发生率及住院时间无明显影响【90-91】。尽管如此，目前国际上绝大多数营养学会和机构均推荐对需要PN支持的手术患者添加谷氨酰胺，以利于改善临床结局。 有关外科重症患者PN时是否应添加谷氨酰胺，近年来数项RCT或荟萃分析的结果并不一致。Wischmeyer等【92】报告的荟萃分析纳入26项RCT共2484例重症患者，结果显示PN中添加谷氨酰胺能降低住院期间病死率及感染并发症发生率，减少住院时间和ICU停留时间。Chen等【93】对PN添加谷氨酰胺在重症患者中的作用进行荟萃分析，结果显示添加谷氨酰胺能降低院内感染率，对住院时间及病死率无影响。REDOX研究的结果显示，对于存在多器官功能衰竭或血流动力学不稳定需要升压药支持的休克患者，应用较高剂量谷氨酰胺（＞0.5g/kg/d）可能有潜在不良影响【94】。Pasin等【95】对重症患者PN时添加谷氨酰胺的效果进行荟萃分析，纳入5项RCT共2463例患者，结果显示添加谷氨酰胺较无添加者病死率升高（35%比31%），但对单中心1645例患者的分析结果却显示，添加谷氨酰胺可以降低病死率（20%比23%）。最近Oldani等【96】报告的荟萃分析结果显示，重症患者PN时添加谷氨酰胺未能降低住院期间病死率、ICU病死率及感染并发症发生率。有学者认为，上述结果的差异与补充谷氨酰胺导致血浆氨基酸谱失衡、疾病的严重程度（如休克、多器官功能衰竭）及是否存在谷氨酰胺缺乏有关【97】。 van Zanten等【98】对EN中添加谷氨酰胺用于重症患者营养支持的效果进行荟萃分析，纳入11项RCT共1079例患者，结果显示与标准EN相比，住院期间病死率、感染并发症和ICU停留时间并无差异，但能缩短总住院时间。在烧伤患者中，EN中添加谷氨酰胺能降低住院期间病死率、缩短住院时间。McClave等【82】对EN中添加谷氨酰胺是否能改善外科重症患者的临床结局进行荟萃分析，纳入5篇RCT共558例包含创伤、烧伤及各种外科疾病的ICU患者，并未发现其在病死率、感染、住院时间上产生获益。因此，美国肠外肠内营养学会在其最新的重症指南中并不推荐在对重症患者应用EN或PN时常规添加谷氨酰胺【82】。 推荐12A：大多数需要PN的外科患者可以通过补充ω-3 PUFA获益（证据级别：低；有条件推荐）。 推荐12B：PN中应用ω-3 PUFA可改善外科重症患者的临床结局（证据级别：中；强烈推荐）。 证据及评价：临床证据表明，PN时补充ω-3 PUFA可改善择期手术、多发伤、脑外伤、腹部大手术及冠状动脉旁路移植术患者的预后。此外，严重创伤、感染及急性呼吸窘迫综合征等重症患者，补充ω-3 PUFA有助于改善应激后炎症反应、器官功能，减少机械通气时间、ICU停留时间和住院时间，降低并发症发生率及病死率。研究结果表明，ω-3 PUFA可通过改变细胞膜磷脂构成、增加膜流动性，影响细胞膜上受体的空间构象和离子通道，进而影响细胞功能分子的合成、抑制信号转导。此外，ω-3 PUFA调节类二十烷酸、细胞因子的合成，调控基因、信号分子和转录因子的表达，改变脂筏的脂肪酸组成及结构，影响各种炎症介质、细胞因子的合成及白细胞的活性，从而减少炎性介质的产生与释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，具有抗炎、改善机体免疫机能的作用。此外，ω-3 PUFA还参与细胞代谢产物调节受体介导的多种信号转导通路，包括跨膜受体介导、核受体介导的信号转导通路，最终影响基因表达，引起细胞代谢、增殖、分化、凋亡等一系列的改变。 多项临床研究结果显示，腹部手术后患者补充鱼油脂肪乳剂，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能，减少术后机械通气时间、缩短住院时间、降低再入ICU率及病死率。对于脓毒症患者，ω-3 PUFA可通过调节炎性因子合成，降低感染率、ICU停留时间及总住院时间，提高生存率【99-101】。荟萃分析结果显示，外科患者PN中添加鱼油能减少感染并发症，缩短住院时间和ICU停留时间【102-103】。我们通过文献检索发现上述的临床研究及荟萃分析时间较早，纳入的研究异质性大，混杂了各类重症患者；因此，重新筛选文献对术后PN时添加ω-3 PUFA对外科手术患者临床结局的作用进行荟萃分析。纳入标准：（1）手术类型：各类型手术；（2）针对人群：成人患者，不包括儿童及老年人；（3）人群特点：标准人群，其中部分研究未作营养评定；（4）营养支持时间：术后；（5）营养支持方式：添加鱼油的PN，与添加长链脂肪乳或中-长链脂肪乳或二者皆有（等热等氮）的PN；共纳入19篇RCT，结果显示，PN时添加鱼油能使患者在感染并发症发生率（RR=0.55，95% CI：0.41～0.73，P=0.000）、住院时间（MD=-1.42d，95% CI：-2.46～-0.38，P=0.007）方面获益，对病死率（RR=1.18，95% CI：0.56～2.48，P=0.66）无明显影响。 ω-3 PUFA另一值得关注的效应是其对器官的保护作用和对重症患者的效果。多项研究结果表明，ω-3 PUFA可降低肺动脉压，改善肺血管通透性及肺功能，可明显改善败血症和急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征患者的氧合作用，降低急性呼吸窘迫综合征病死率，缩短机械通气时间与ICU停留时间，改善预后【104】。多项针对重症及外科患者PN中添加鱼油的荟萃分析结果也显示，重症患者PN时添加鱼油是安全的，能明显降低感染并发症发生率，缩短住院时间及ICU停留时间，但对病死率无影响【105-108】。因此，美国肠外肠内营养学会在最新的重症指南中也推荐重症患者需要PN支持时应添加ω-3 PUFA【82】。 值得注意的是，ω-3 PUFA改善预后的效果具有剂量依赖性，同时其作用还与疾病的严重程度和应用时机有关。目前大多数专家建议ω-3 PUFA应尽可能在疾病及应激的早期使用，推荐剂量为0.10～0.20g/kg/d。 4.5 特殊类型手术围手术期处理 问题：器官移植患者如何进行合理的营养支持？ 推荐13A：对于器官捐献者和受者的围手术期营养支持推荐意见与大手术患者相同（证据级别：低；强烈推荐）。 推荐13B：心、肺、肝、胰腺和肾移植术后患者推荐尽早开始经口饮食或24h内启动EN，EN无法满足患者能量及蛋白质目标需要量时应尽早行PN补充（证据级别：低；有条件推荐）。 证据及评价：器官移植患者由于器官功能衰竭，常存在不同程度的代谢紊乱和营养障碍。因此，营养不良及肌减少症是等待器官移植患者的常见问题，并且是术后并发症发生的预后因素【109-111】。Merli等【109】发现53%的肝移植患者有不同程度的营养不良，且术前营养不良与住院期间感染并发症发生率明显相关。此外，手术应激会增加机体能量需求及分解代谢，势必加重营养不良，影响患者的临床结局。大量证据表明，围手术期合理的营养支持与移植器官的功能及患者的临床结局密切相关，可降低围手术期并发症发生率和病死率。Førli等【112】发现，通过ONS加强营养补充能明显增加肺移植患者的体重，改善其营养状况。等待肝移植的营养不良患者术前EN或术后全PN均能明显改善患者的蛋白代谢和营养状况，降低术后并发症发生率，缩短机械通气时间和ICU停留时间。 器官移植患者围手术期既有创伤应激的代谢特征，又有器官移植的特殊营养需求。临床上根据移植时间将器官移植患者营养支持分为移植前期、移植后急性期和移植后慢性期，在各个时期应根据具体情况进行合理的代谢和营养支持。移植前营养支持的目的是维持或改善移植患者营养状况，抑制或减少体脂和瘦组织群丢失，使患者维持良好的代谢状态，等待移植。营养物质的需要量和成分的选择取决于患者的营养状况、年龄、代谢状态，是否存在感染、吸收不良或额外丢失等，同时应维持机体内环境稳定，纠正维生素和微量元素的缺乏。器官移植术后机体代谢变化与大手术后一致，同时还要考虑患者原有的疾病状态，移植器官的功能尚未完全恢复及免疫抑制剂对机体代谢的影响。因此，器官移植后营养物质的需要量以维持器官功能和恢复体内营养物质储存为目标，移植后急性期机体能量的目标需要量与一般大手术患者相同，为25～30kcal/kg/d或1.3～1.5倍静息能量消耗值，有条件时最好采用间接测热法实际测定移植术后患者每天的能量消耗值，根据实际能量消耗情况给予营养支持，以防止过度喂养。供能物质中碳水化合物占非蛋白质能量的50%～70%，脂肪乳剂占30%～50%，蛋白质的供给量为1.5～2.0g/kg/d。因此，欧洲肠外肠内营养学会及德国营养学会指南均建议器官移植患者营养支持推荐意见与大型腹部手术患者相似【113-114】。 器官移植患者营养支持方式取决于移植器官的功能、胃肠道功能及营养需求，原则上与一般大手术后或重症患者相同，只要患者胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能时，尽可能选用EN。研究结果证实，对于各类型移植术后患者，早期经口进食均安全有效。多项肝移植研究结果显示，术后早期EN可降低感染并发症和脓毒症发生率【115-116】。EN中添加肠道益生菌则能进一步降低肝移植患者感染并发症发生率【117】。Sawas等【118】对肝移植患者EN时添加益生菌进行荟萃分析，纳入4项RCT共246例患者，结果显示术前或术后早期经口进食中添加益生菌可降低术后感染并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间。另一方面，与腹部大手术一样，如果肠道功能障碍无法进行EN，或EN无法满足机体对能量及蛋白质的需求时，应考虑PN。此外，小肠移植术后早期移植肠功能未恢复患者、器官移植术后出现严重排异或并发肠梗阻、胆瘘、胃肠道瘘、消化道出血等患者，常需要全PN支持。 问题：减重手术患者是否需要实施营养支持？ 推荐14A：减重手术患者围手术期应常规进行全面营养评定；肥胖者维生素B1、B12及微量元素缺乏风险高，围手术期应注意通过口服或经静脉途径加以补充（证据级别：低；强烈推荐）。 推荐14B：需要营养支持患者的能量目标需要量首选间接测热法实际测定，无法测定时非重症患者采用Mifflin St. Jeor公式、重症患者采用宾夕法尼亚州立大学（Penn State University）公式估算，也可按照体重计算公式估算；蛋白质摄入量为理想体重1.5～2.0g/kg/d（证据级别：低；有条件推荐）。 推荐14C：减重手术后应尽早经口进食，从液体到软食再到固体，选用富含蛋白质类食物（证据级别：低；有条件推荐）。 证据及评价：减重手术是重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等代谢紊乱性疾病的最有效方法，临床应用日趋广泛。肥胖本身是营养不良的危险因素，Kee等【119】的研究结果显示，体重指数＞25kg/m²的住院患者中，57%存在营养不良，而体重指数＞30kg/m²的患者营养不良的相对危险度为1.5。此外，肥胖患者常因限制饮食和摄入水果、蔬菜过少存在微量营养素缺乏，长期久坐不动又会加重机体瘦组织群丢失。另一方面，由于减重手术往往通过改变机体的代谢方式来发挥减重作用，从而引起机体对营养素的吸收方式和吸收程度发生较大变化，因此术后患者常因营养物质吸收不足而导致营养不良，加重营养不良风险【120-122】。 蛋白质、铁、钙、维生素D、维生素B1及维生素B12缺乏是减重手术后最常见的营养不良类型，有资料显示，近30%的患者手术后存在宏量营养素和（或）微量营养素缺乏，其原因通常是进食减少、进食习惯改变及吸收不良等。营养素缺乏的种类及程度取决于手术方式、饮食习惯的改变及其他手术相关的胃肠道并发症。Ernst等【123】对232例减重手术患者进行术前营养评定，结果显示白蛋白缺乏的比例为12.5%，铁蛋白缺乏6.9%，磷缺乏8.0%，镁缺乏4.7%，锌缺乏24.6%，叶酸缺乏3.4%，维生素B12缺乏18.1%，重度25-羟基维生素D3缺乏25.4%，硒缺乏32.6%，维生素B3缺乏5.6%，维生素B6缺乏2.2%，维生素E缺乏2.2%。deLuis等【124】对115例女性减重手术患者进行术前检测发现，白蛋白和前白蛋白缺乏的比例分别为6.1%和21.7%，铁蛋白缺乏5.2%，中度维生素D缺乏71.3%，重度维生素D缺乏26.1%，维生素B12缺乏9.5%，叶酸缺乏25.2%，铜缺乏67.8%，锌缺乏73.9%。Wang等【125】对211例减重手术中国患者进行术前营养评定发现，白蛋白缺乏比例为11.8%，维生素B9缺乏32.2%，维生素B12缺乏4.7%，钙缺乏13.7%，磷缺乏10.4%，铁缺乏9%，维生素D缺乏80%。van Rutte等【126】发现407例行袖状胃切除术患者术前存在贫血，铁蛋白、叶酸及维生素D缺乏，此现象在减重手术后1年仍存在甚至更严重。因此，此类人群围手术期应注意口服或静脉补充以上微量营养素，并于术后长期密切监测其血液浓度，纠正异常。 对于需要营养支持的减重手术患者，推荐采用间接测热法测定机体静息能量消耗值以确定患者能量目标需要量，避免过度喂养或喂养不足；无法实际测量患者能量消耗值时可采用预测公式来估算。多项研究结果显示，对于接受减重手术的普通肥胖患者，Mifflin St. Jeor公式较其他公式估算能量目标需求量的准确性更高；而对于重症患者，宾夕法尼亚州立大学公式准确性最高，高估或低估的可能性最小【127】。因此，美国肠外肠内营养学会指南推荐住院肥胖患者无法进行能量消耗测定时选择Mifflin St. Jeor公式估算患者能量目标需要量，而重症非肥胖患者则首选宾夕法尼亚州立大学公式进行估算【128】。此外，临床上也可采用体重公式计算法估算机体的能量目标需要量，对于体重指数30～50kg/m²的患者按实际体重11～14kcal/kg/d、体重指数＞50kg/m²的患者按理想体重22～25kcal/kg/d供给【129】。 充足的蛋白质摄入对于减重手术患者十分重要，多项研究结果表明，蛋白质摄入不足会导致瘦组织群丢失增加、代谢率降低和机体生理功能受损。相反，足量的蛋白质供给则能提高术后进食满足感、促进体重下降，更利于身体组分恢复。因此，国际上大多数相关指南均推荐减重手术患者围手术期蛋白质摄入量为60～120g/d，或根据理想体重1.5g/kg/d供给；重症肥胖患者蛋白质量补充量应更高，达到实际体重1.2g/kg/d或理想体重2.0～2.5g/kg/d【82】。 目前大多数减重手术均采用腹腔镜手术方式，一般无须长时间禁食，在术后24h内即可以开始尝试少量饮水，同时判断胃肠道活动恢复情况。如果胃排空正常即可以开始进食低糖清流质，进食饮水均应缓慢持续以避免倾倒综合征，并根据手术类型逐渐增加所进食物的体积。在制剂上可选用经过工业化生产的含完整营养素的营养补充剂，以保证宏量营养素及维生素、矿物质和微量元素等微量营养素的供给。经过1～2d的适应后，即可摄取自然的流质饮食，同时可补充一定量的EN制剂和蛋白质组件，以保证每天足够的蛋白质摄入量。能量及蛋白质的摄入量按照机体需要量逐渐增加以达到目标需要量，同时应保证足量维生素及微量元素的摄入。 对于高营养风险的减重手术患者，术后应考虑行营养支持（EN或PN），非重症患者如果5～7d或重症患者3～7d无法经EN满足机体营养需求时应采用PN。减重手术患者一旦出现手术相关并发症如吻合口瘘等时，营养支持策略应参考重症或重症肥胖营养支持的相关指南推荐意见。
参考文献 收稿日期：2016-06-30 出版日期：2016-09-01 本文编辑：夏爽
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