|
（三峡大学第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]耳鼻咽喉科，湖北宜昌 443003） 目的：观察聚桂醇局部注射治疗鼻中隔前段顽固性出血的治疗效果和不良反应。 方法：以2014年5月～2016年5月于我科治疗的63例鼻中隔前段顽固性出血患者为研究对象，予以聚桂醇局部注射，观察其治疗效果和不良反应。 结果：63例鼻出血患者一次治疗后经过1年随访，治愈52例，有效11例，其中有13例患者再发鼻出血，所有患者未见头痛、发热、过敏、鼻腔粘连、鼻中隔穿孔和失明等并发症。 结论：聚桂醇局部注射治疗鼻中隔前段顽固性出血是一种治愈率较高、复发率较低的治疗方法。 2096－6113（2018）03－0060－04 鼻出血是耳鼻喉科的常见疾病，其治疗原则是维护生命体征、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行个体化治疗[1]。大部分鼻出血治疗效果满意，但处理毛细血管扩张症或粘膜片状糜烂等导致的顽固性鼻出血仍是棘手问题。近年来，针对鼻中隔前段顽固性鼻出血，我科应用聚桂醇注射液局部粘膜下注射治疗，取得了良好的治疗效果，现报告如下。 1.1 临床资料 以2014年5月～2016年5月我科收治的63例鼻中隔前段顽固性出血的患者为研究对象，其中男45例，女18例；年龄12～78岁，平均年龄（54.2±12.8）岁。入选标准：①1月内经过1次及以上鼻腔填塞后再发出血者；②1月内在外院行各种热凝固止血治疗后疗效不佳者；③鼻出血患者自行压迫或填塞止血1周以上无效者；④在治疗前均征得患者同意并签署知情同意书。排除标准：①由于凝血功能和肝肾功能异常导致出血者；②由于外伤、鼻腔鼻窦新生物或血液系统疾病等原因造成的出血者。入选患者经前鼻镜或鼻内镜检查确定为鼻中隔前段（鼻中隔软骨区）出血，其中毛细血管扩张症9例、粘膜片状糜烂伴弥漫性出血35例、其他单纯点状出血19例。止血材料为1%聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字号H20080445，规格为10mL:0.1g／支）。 1.2 治疗方法 63例患者均在鼻腔表面麻醉下行前鼻镜或0°鼻内镜检查，治疗过程中常规心电监护及血压监测。患者取坐位或仰卧头高足低位，如鼻腔内有血凝块影响视野，可先将血凝块清除，鼻腔内喷入1%地卡因和麻黄素滴鼻液，行鼻腔粘膜表面麻醉及收敛。再用浸有1%地卡因10mL加0.1%肾上腺素2mL的棉片表面麻醉2次，3～5min／次。10min后行鼻腔检查，确定出血部位后行碘伏局部粘膜消毒，1mL小注射针头抽取聚桂醇对出血点周围3mm区域作环状粘膜下浸润注射，最后注射中心出血点，见局部粘膜轻度发白、出血停止即可。对于毛细血管扩张症患者，注射针头直接刺入血管扩张明显的中心区粘膜，回抽无血后缓慢推注，见粘膜轻度发白停止注射，根据病情可多点注射使药物浸润范围涵盖大部分血管扩张区。对于粘膜糜烂或片状粘膜渗血者，从病变边缘的正常区进针后以边进针边推药的方式行扇形涵盖病变粘膜的浸润注射，见局部粘膜轻度发白即可。如患者双侧鼻出血，可同时行双侧注射治疗，但药物注射剂量应比单侧稍小为宜。每次治疗药物注射总剂量不超过3mL，注射治疗后观察30min，注意记录有无血压波动、视力突降、头痛、发热、过敏及心脑血管意外等并发症。如无过敏症状和活动出血，局部粘膜涂红霉素眼膏即可。治疗后常规口服维生素C及B2片2周，同时纠正血压、血糖及凝血功能等异常状况。如有鼻出血复发可再次行聚桂醇局部注射治疗，两次注射时间需间隔1周以上。术后门诊随访12个月，检查患者是否有鼻腔粘连或鼻中隔穿孔等并发症发生。 1.3 疗效评价 依据相关文献[2]对疗效评价标准略做调整：治疗后6个月内原鼻中隔出血点无再次出血，扩张血管消失，黏膜愈合良好为治愈；治疗后6个月内鼻中隔前段扩张血管减少，糜烂好转或出血次数、出血量较治疗前明显减少为有效；治疗后6个月内鼻出血次数、出血量无变化或继续加重，血管扩张或糜烂无明显变化为无效。 1.4 统计学方法 本研究中，采用百分比的方法计算治愈率与复发率，同一复发患者只计1例。 聚桂醇局部注射治疗1次后治愈52例（占82.5%），其余11例均有效（占17.5%），经2次治疗后治愈8例，累计治愈率为95.2%；余下3例（2例粘膜糜烂合并糖尿病，1例为双侧血管扩张症）经3次治疗后全部治愈，累计治愈率达100%（见表1）。治疗过程中患者未见头痛、失明、发热、过敏及心脑血管意外等严重并发症。术后随访12个月，所有患者恢复良好，未见鼻腔粘连和鼻中隔穿孔等并发症。截止术后12个月，其中13例患者再发鼻出血，复发率为20.6%，见表2。 鼻出血是耳鼻喉科常见临床急症之一，出血部位多发于鼻中隔前下区[3]，由于该处粘膜不仅易受外界各种因素的刺激侵扰，而且局部血供丰富，特别是合并有鼻中隔黏膜糜烂或毛细血管扩张的患者，如不及时正确治疗，病情更易反复导致复发性鼻出血。鼻出血的治疗原则包括维护正常的生命体征、根据出血情况选择合适的止血方法以及病因治疗[1]，具体来说有局部治疗和全身治疗两个方面。其中常规局部治疗包括鼻腔填塞、局部应用微波、低温等离子、激光、电凝、射频等电热凝固治疗[4－7]，筛前动脉、筛后动脉、蝶腭动脉、颈外动脉等选择性血管结扎术或介入血管栓塞术以及鼻中隔粘膜划痕术等方法[8－10]。 对于顽固性鼻中隔前段出血，尤其是伴有利特尔区粘膜糜烂或毛细血管扩张及弥漫性出血者，前鼻孔填塞一般不能完全止血，且会因为填塞而进一步损伤或加重鼻中隔粘膜的糜烂，导致鼻腔出血迁延不愈。另外鼻腔填塞会让患者出现鼻塞、头痛头昏和咽干疼痛等不适，影响正常的呼吸和吞咽功能。此外，在填塞或抽取纱条过程中容易出现虚脱、休克、心绞痛甚至心肌梗死等并发症[11]。因此，传统的鼻腔填塞方式逐渐不被患者和医生所接受。针对鼻中隔前段毛细血管扩张所致顽固性鼻出血，鼻粘膜划痕术操作简单、效果确切。其机制是通过切断鼻中隔前段粘膜病变血管网，使局部纤维结缔组织增生、瘢痕形成和血管闭塞。但该方法术后仍需短期鼻腔填塞和口服抗生素，给患者带来痛苦，同时也增加了治疗费用。鼻内镜下借助微波、低温等离子、激光、电凝和射频对出血点进行电热凝固止血治疗，由于不需要或仅需少许填塞，在临床受到了患者和医生的一致认可[12]。其原理是通过不同的物理学效应使病变区组织蛋白快速凝固和变性，导致鼻中隔小血管及其周围的毛细血管闭塞，以达到止血目的。该方法止血优势明显，但也存在不可回避的缺点，对于鼻中隔前段出血特别是双侧出血时，如操作不当可导致鼻中隔穿孔或鼻中隔脓肿发生[13]。王庆来等[14]研究发现，所有射频治疗鼻出血出现并发症均位于鼻中隔软骨分布区域。 为提高鼻中隔前段顽固性出血的治疗效率，我们采用鼻中隔局部粘膜下注射聚桂醇，止血机制如下[15]：首先，通过黏膜下层注射方式压迫静脉血管，降低血管内血流速率及压力；其次，药物进入血管损伤病变区血管内皮，即刻形成血栓并粘附于血管内壁进而阻塞血管；再次，药物温和的化学效应，可精准地使局部病变的血管纤维化而闭锁。该法操作简单、损伤小，患者基本无痛苦，效果可靠。聚桂醇作为一种新型血管硬化剂，不仅有闭塞血管的功效，而且还有轻微麻醉作用，与传统的血管硬化剂鱼肝油酸钠相比，其血管组织损伤及副作用更小。本研究中63例鼻出血患者全部采用局部黏膜表面麻醉，治疗过程基本上无明显疼痛，易于患者接受，经3次治疗后全部治愈，治疗后亦无1例发生鼻腔粘连、鼻中隔穿孔或失明等严重并发症，且术后12个月复发率较低。3组不同情况的鼻中隔前段出血临床治愈率相近，其他单纯点状出血复发率最低。但本研究由于样本量较少，需进一步扩大样本量进行验证。 另外，筛前动脉或颈外动脉分支选择性结扎术及血管栓塞术也是治疗鼻出血的有效选择，但这些方法具有操作复杂、痛苦大和花费多等缺点，患者一般依从性差；而且由于血管间有侧枝循环代偿，再出血的可能性较高[10]。本研究采用药物注射的方式直接使鼻中隔出血区粘膜小血管栓塞和纤维化，效果更直接可靠，与Farneti等[16]的研究报道一致。 对于顽固性鼻出血，针对出血点的局部处理固然十分重要，但全身治疗亦不可忽视。本研究中有2例合并糖尿病的患者血糖控制不佳，鼻中隔粘膜糜烂反复出血，经积极控制血糖并经3次治疗后治愈。所有患者常规治疗后口服维生素C及B2片2周，可能有助于粘膜及时愈合。 综上所述，本研究结果表明，聚桂醇局部注射治疗鼻中隔前段顽固性出血具有较高的治愈率和较低的复发率，值得进一步临床研究和应用。
|
