 重症行者翻译组 金春华 译 机械通气时间延长与各种并发症的发生以及ICU住院时间延长相关。脱机时间（指从第一次尝试给病人脱离呼吸机算起，无论采用何种形式）通常占整个机械通气持续时间的50%。在本文中，列出了十个我们认为可以加快脱机和拔管过程的重要技巧。 1、少即是多：避免不必要的镇静 如果不优化镇静和限制肌松药的使用，是没办法实现脱机的。与没有流程的镇静相比，程序化镇静方案（护士-流程目标性镇静或每日镇静中断）与内科及外科患者机械通气持续时间减少相关，目前已被国际指南所推荐。 2、通过膈肌保护性通气来预防机械通气引起的呼吸肌并发症 长时间接受控制模式通气与许多并发症相关（包括呼吸肌功能障碍/萎缩，也称为呼吸机相关性膈肌功能障碍），还与预后不佳相关。潮气量过大、吸气努力过强和呼吸机不同步都与肺损伤和膈肌损伤有关。这种与自主呼吸努力相关的肺损伤也称为患者自发性肺损伤（PSILI，patient self-inflicted lung injury）。 3、自主呼吸试验（SBT）的每日筛查 根据欧洲指南，患者适合实施SBT的条件有：导致患者插管的疾病必须有所改善，患者的生命体征必须在生理范围内，不需要或者较低的器官支持，或对于特定的患者上述情况处于可接受的范围内。其中的一些条件是否应该重新考虑仍有待将来的研究进行验证（例如，我们是否应该修改经典的呼吸标准：PaO2/FiO2>150mmHg，FiO2<40%，PEEP<8cmH2O）。 4、采用哪种方式的SBT？ 要在病床旁选择最佳的SBT并不是一件容易的事，目前尚没有大型研究针对临床状况及呼吸生理模式的差异来对不同的SBT进行过比较。T管试验是可以密切反映拔管后吸气努力的SBT。然而，SBT的目标应该是回答这样一个问题：“我能在此SBT的基础上，以较低的再插管风险来给我的患者脱机和拔管吗？”。在选择SBT时，重要的是要记住，“简单”的SBT（具有如下特点：辅助力度高（例如，压力支持7cmH2O，PEEP 5cmH20）和持续时间短（30分钟）），拔管后呼吸衰竭的风险比复杂的SBT（T型管60 -120分钟）更高，而复杂的SBT又与较高的SBT失败率和延迟拔管相关。这就是为什么最新的指南建议，SBT应该辅助水平低且持续时间短（如：压力支持7cmH2O，PEEP 0cmH20，30min）。 5、程序化/半自动脱机策略 与没有流程相比，在脱机流程中每日系统地核查表，其脱机时间可缩短25小时， ICU住院时间可至少缩短1天。现代呼吸机中具备的自动/半自动脱机策略是否可以使患者早脱机，目前尚不明确，需要在困难脱机患者中进一步探讨。同样，比例通气模式，是一种根据患者自身的呼吸努力调整辅助水平的模式，对特定的患者，可以考虑选用。 6、SBT失败后快速干预 一旦患者符合条件，应该立即进行SBT，这被视为“压力测试”，因为这可能缩短有创机械通气时间，也因为它可能会暴露出在正压通气下一个或多个未发现的状况，而这些状况需要在下一次SBT前被解决和治疗。 7、吸气肌负荷/吸气肌肌力比值 SBT失败反映了吸气肌负荷和神经肌肉效率之失衡。因为各肌肉特点不同、呼吸肌和四肢肌肉之间存在负荷差异，所以在四肢肌力查体中往往发现不了呼吸负荷/效率的失衡。当负荷/效率平衡发生变化，呼气肌被调用，最近研究也强调了呼气肌在急性呼吸衰竭患者的功能。 8、脱机和拔管失败的危险因素 危重症机械通气患者中脱机困难的占20%；65岁以上、有心肺合并症是已知最主要的危险因素。除了脱机危险因素，Jaber等人对比了拔管48小时内重新插管患者的气道相关危险因素和非气道相关危险因素，其中女性、机械通气时间>7天、气道分泌物多是气道相关危险因素，而非肥胖状态、SOFA≥8分是非气道相关危险因素。 9、拔管后呼吸支持 10-15%的病人需要在拔管后48-72小时内重新插管。标准氧疗可能只适用于无或很少有拔管失败危险因素的易脱机患者。另一方面，对于高危患者，与单纯高流量吸氧（HFNO）相比，接受无创通气（NIV，拔管48h内每天至少需要使用12h）和高流量吸氧（HFNO）相结合的氧疗患者，其再插管风险明显下降；对于中高危患者，预防用HFNO相比标准氧疗，可降低内科患者的再插管率，但在外科患者中不适用。HFNO在预防拔管后呼吸衰竭中并不劣于NIV，因此其可作为有中度脱机困难风险患者的首选预防性呼吸支持。在一些中心NIV还可用于SBT失败患者的脱机策略，在无需气管插管及镇静的情况下可提供正压通气。 10、气管切开 与神经重症患者相比，早期还是晚期气切并不影响综合ICU患者的预后。对于那些在已经在逐步脱机、持续控制气道/粘液堵塞的患者，在机械通气>10天后行气切可能受益。 脱机和拔管成功主要依赖于严密监测（尤其是高危患者）、合适的镇痛镇静管理、人机协调、呼吸负荷/神经肌肉效率。短期应用支持压力低的SBT是减少不必要的长时间机械通气和再插管危险之间的最佳折衷方案。对于特定高危患者可考虑将HFNO和NIV作为拔管后呼吸支持的选择。 |
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