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心包积液是一种较常见的临床表现，是心包疾病的重要体征之一，可由多种病因造成。心包积液在心脏压塞症状之前，单凭体检确诊很困难，有时也易于其他疾病相混淆。就此话题，在2020年长城会心肌与心包疾病论坛中，江苏省人民医院周蕾教授对心包积液的诊断和鉴别诊断进行了详细解读，一起来看看吧。 心包积液病理生理及病因 正常心包可有10~50 ml的血浆渗出液，起到润滑作用。当病理过程导致液体吸收减少或生成增加，则会形成心包积液。 心包积液根据起病情况分为急性、亚急性、慢性；根据心超半定量测定心包液性暗区分为少量心包积液（<10 mm）；中量心包积液（10~20 mm）；大量心包积液（>20 mm）。根据分布情况分为环形和局灶；根据性质分为渗出液和漏出液。 一. 病理生理机制 正常心包腔的平均压力接近零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼吸时近于正常。 出现急性纤维性心包炎或少量积液时并不引起心包内压力增加，一般不影响血流动力学，可以不处理。 而当液体迅速增加，心包无法伸展以适应其容量的变化，心包腔内压力急骤上升，引起心脏受压，心脏舒张期充盈受阻，静脉压力增高，最高心排量降低，血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。 二. 病因 心包积液的病因分为感染和非感染两类，感染因素中常见的包括病毒感染、细菌感染（结核分枝杆菌最为多见）；而真菌感染和寄生虫感染非常罕见。 非感染因素中，自身免疫因素较为常见，包括系统性自身免疫和自身炎症性疾病；肿瘤因素中多见转移瘤；以及代谢性疾病。此外，非感染因素中还包括创伤性和医源性因素、药物相关性因素、淀粉样变性、主动脉夹层、先天性部分或全部心包缺如等。 心包积液的诊断 一. 症状
二. 体征 视诊、触诊示心尖搏动弱，叩诊有心脏浊音，界向两侧扩大，听诊心音低而遥远；体循环淤血最为多见，表现为奇脉、颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。其中，心音遥远、颈静脉怒张、动脉压下降为心脏压塞三联征。 三. 心电图  心包积液心电图表现为除aVR导联以外的其他导联ST段呈弓背向下抬高，随后ST段回到基线，出现T波低平及倒置。随积液增加出现QRS低电压，大量积液渗出时可见电交替或窦性心动过速。 四. 心脏超声（主要诊断方法） 二维超声心动图较简单易行，迅速可靠。心超见液性暗区即可明确诊断，表现为右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。  心超显示心包积液量：极少量(A)，少量(B)，中等(C)，大量(D)    心包压塞的心超表现：A图，右房游离壁舒张晚期塌陷（中)、放大（右）与舒张早期对比（左）；B图，右室在舒张早期塌陷（中)，及M超表现（右），与收缩期对比（左）；C图，在二尖瓣和三尖瓣血流频谱观察到明显呼吸变化。 五. X线及CT （1）X线检查：对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定的价值，可见心影向两侧扩大，尤其是在肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可区别于心力衰竭。 （2）CT有利于观察局灶性积液并精确液体量。
六. MRI
七. 其他 PET/CT可发现实体肿瘤和淋巴结；心包镜及心包活检有助于明确病因。 八. 心包穿刺
 心包积液诊治流程 心包积液的鉴别诊断 1、特发性心包炎（病毒性） （1）临床表现：多为低热，无其他系统受累表现；很少表现为大量心包积液和心包填塞；多为病毒感染，自限性。家族聚集发病率约为10%；很少导致缩窄性心包炎；复发率约30%。 （2）实验室检查：20%的病例抗核抗体（ANA）阳性；抗心脏抗体阳性；定量PCR技术（RNA和DNA)可以鉴别。 （3）治疗反应：短期使用非甾体类消炎药、秋水仙碱和IL-1受体如anakinra疗效好。对IL-1受体如anakinra和rilonacept反应良好。 2、结核性心包炎 患者多有结核病史，表现发热、盗汗、体重下降等表现；球蛋白>40 g/L，外周淋巴细胞<10×109/L；直接结核试验阳性；30%的病例有肺结核，但部分首发表现为结核性心包积液。心超提示大量心包积液，常为分隔状稠厚心包积液；CT和/或MRI常提示心包增厚。心包积液培养或PCR可确定为结核杆菌，患者对抗结核治疗有效。 3、自身免疫性疾病 自身免疫性疾病占急性心包炎病因的2%~7%，占复发性心包炎病因的10%；最为常见的风湿免疫系统疾病包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、炎症性肌病、硬皮病和血管炎。 患者一般会出现多系统损伤，如关节痛、皮疹、肾功能异常或蛋白尿、低热或高热，并且多种自身抗体呈阳性。非甾体类消炎药、强的松和自身免疫疾病相关治疗对这类患者有效。 4、自身炎症性疾病 患者常表现为高热，也有腹膜炎、关节痛、肌痛、皮疹等症状，还可表现为大量心包积液和心包填塞，易发展为缩窄性心包炎。实验室检查常缺乏特征性血清学标志物。 5、恶性心包积液 恶性心包积液占所有心包积液病例的5.1%~7.0%。患者易出现大量心包积液，甚至心包填塞（发生率较低）；血和/或心包积液肿瘤标志物可能升高；心包积液中可找到脱落细胞；胸片、CT、PET和MRI提示纵隔增宽和肺部肿块等癌症影像学改变。 心包填塞时需心包穿刺和心包腔内注射抗肿瘤药物，如乳腺癌导致恶性心包积液需心包内注射卡铂，继续治疗原发肿瘤。 6、放射相关心包积液 放射相关心包炎分为急性和迟发性（最迟15~20年），与放疗剂量有关。患者可以表现为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎，多与纵隔部位放疗有关，并且容易发展为缩窄性心包炎，出现心包填塞时需进行心包穿刺。 7、心脏损伤后综合征 心脏损伤后综合征属于免疫介导的病理过程，包括心包炎症综合征、心肌梗死后心包炎、心包切开术后综合征和创伤后心包炎（医源性或非医源性）。 患者心脏损伤后出现排除其他原因的发热、心包源性胸痛、心包摩擦音、心包积液、CRP增高5条中的至少2条，即可诊断。 病例分享 一. 基本情况 患者男，40岁，咳嗽伴发热4月余，4月余前出现咳嗽伴发热，咳白色黏液样痰，无咯血、胸痛，伴腹胀、下肢水肿1月。病程中患者诉疲劳、心悸、劳力性呼吸困难。无特殊既往史。 体检显示血压80/40 mmHg，呼吸频率40次/分，心率102 次/分，嗜睡，无言语不清、定向障碍。睑结膜苍白，无黄染。下肢水肿及膝。双肺可闻及湿啰音。心音弱，无额外心音、杂音。腹软，肝脾肿大，肠鸣音正常。  胸部X线  心超 心脏超声检查显示出大量心包积液和右心室塌陷，吸气期间可见舒张期右心室充盈障碍，在呼气时右心室几乎塌陷。 二. 处理 超声引导下急诊行心包穿刺术，抽吸到75 ml淡黄色液体后针头堵塞，但血压升至130/100 mmHg，患者血流动力学稳定。 心包积液结核涂片阳性，予抗结核治疗。  |
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