江尔逊先生的“方证对应”观

刘观涛按：

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今天推荐给大家的精彩演讲，是四川名中医余国俊的精彩论述。

“经方学堂”栏目主持：刘观涛，《中医师承学堂》丛书主编、微信订阅号“悦读中医”主编。

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重现医圣的“临床实况”——江尔逊的“方证对应”观　　

方证对应，即“有是证用是方”的治疗原则，乃张仲景《伤寒杂病论》的一大特色，其临床价值是毋庸置疑的。而深谙于斯道的江尔逊老中医却不无几分遗憾地感叹：近代中医学术界研究的重心是辨证论治，而有关方证对应的研究却显得相对冷落和薄弱；这种“厚此薄彼”的状况，既不利于完整、准确地继承和弘扬仲景学说，亦无助于提高中医药的临床疗效，值得唤起注意。

辨证论治的困惑

张仲景首创的辨证论治原则，迭经历代医家的添砖加瓦，集思广益，已自成巍然大厦与严密体系，堪称中医学鲜明的特色与优势。但是正如任何事物都难以尽善尽美一样，辨证论治有无美中不足之处呢?江老认为是有的：

一是辨证的困惑。古今医家无不孜孜以求“认证无差”的高标准，却又颇难“从心所欲不逾矩”。何以如斯?江老认为，辨证的质量，不仅要受一系列客观因素的影响，更难免不受一些主观因素——如医者的学术水平、见解以及临床思维状态等的制约。这样，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医者就可能作出不同的辨证及诊断。临床上还可见到学验俱丰且难分轩轾的几位名老中医会诊时出现这种局面，试问哪一位更臻于“认证无差”的化境呢?辩证法认为，差异就是矛盾。他们由于学术见解与临证思维的不同，而在提取和利用四诊信息时所显示出的差异，乃是辨证论治体系无法解决的矛盾。

二是选方的困惑。江老认为，纵然辨证无困惑，选方时亦可能产生困惑。因为根据辨证结论确立了相应的治法之后，可供遣选的方剂绝不止一首（一种治法可统率多首方剂）。例如最常见的风寒咳嗽，其治法为疏风散寒、宣肺止咳，可选用金沸草散、杏苏散、止嗽散等，到底哪一首是高效方呢?或谓只要化裁惬当，每一首都是高效方。果真如此吗？江老笑谈曰：“条条道路通罗马”，并非每一条都是捷径。

如此看来，在实施辨证论治时，由于在辨证和选方两个关键环节上都有可能产生困惑，医者有时颇难预测疗效，更遑论追求高效矣。江老曾对门人说：大约张仲景当年亦曾顾虑及此吧，故他在创立辨证论治的同时，又推出了方证对应。江老在五十余年临床生涯中深深体会到：“辨证论治”鞭长莫及或捉襟见肘之处，便显示出“方证对应”的优越性来。

方证对应的优越性

方证对应，又称方证相应、方证相对、方剂辨证、汤证辨证等，名称虽多，内涵则一，即“有是证用是方”的治疗原则。江老强调，临床证候只要与仲景的描述相契合（有时“但见一证便是”），即可信手拈来，而不必受八纲、脏腑、病因等辨证方法的限制。这实际上是在重复仲景当年的治病实践，颇有执简驭繁、驾轻就熟之妙。

方证对应是准确运用经方的一条捷径。江老认为，初业医者慨叹经方难用，其实是记不得仲景的原文。他本人擅用经方，其最成功的一条经验就是背熟原文。如他曾治某患儿，麻疹靥后阵阵心烦，初以为麻后余热，予养阴清心之方罔效，烦躁益频。每见家人进餐即索食，甫入口，则烦躁顿作，摔碗抛匙，须臾自动停止。江老观之恍然大悟：此非蛔厥乎？因《伤寒论》厥阴病篇描述蛔厥的特征是：“今病者静，而复时烦者……蛔上入其膈，故烦，须臾复止。得食而呕又烦者，蛔闻食臭出……”遂按方证对应，予乌梅丸去辛温之品，加驱虫药。服一剂，大便下如污泥，中有蛲虫无数，或死或活。从此烦躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，却与“静而复时烦，须臾复止”的生动描绘若合符节，故均信手拈来乌梅丸，方证对应，敏收捷效。

笔者近年来继承和借鉴江老运用方证对应的经验，迅速治愈过不少顽固性头痛。只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，均投以吴茱萸汤原方，均能迅速止痛止吐，且较长时间不再复发；即使偶尔复发，病情亦较轻，投以原方，仍收捷效。投方依据见于《伤寒论》厥阴篇：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”值得玩味的是，不少患者并不具备肝胃寒凝，浊阴上逆的全身症征及舌脉，有的还伴见一些热象。若不走方证对应这一条捷径，断难毅然使用吴茱萸汤原方。

方证对应有助于发掘运用高效经方。如《金匮要略》“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的古今录验续命汤，后世罕有用之者。江老尝叹曰：是临床确无此证乎？非也。他初学医时，曾见唐某，男，年五旬，体丰。一日，忽然四肢瘫痪，但神志清楚。江老业师陈鼎三先生曰：“此《金匮》风痱证也，宜用古今录验续命汤。”投原方一剂，次日顿愈。

江老亦曾用本方治愈过不少风痱。如一例风痱危证（西医诊断为“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”）。患者雷某，男，18岁，突然手足麻木，不完全瘫痪，同时出现严重的阵发性呼吸、吞咽困难，有气息将停之象，时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应。入院7天，西医竭尽全力抢救，以为不可治矣，乃邀江老会诊。亦投以本方，配合针刺。仅服药一剂，次日危象顿除；连服四剂，诸症渐愈。

笔者近年亦曾用本方迅速治愈过2例“急性脊髓炎”。有一位西医惊讶本方之灵验，遂依样画葫芦，移治十余例“多发性神经炎”，亦奏速效。江老曾再三强调：本方药味平淡，但组合离奇，颇难诠解，更难按照辨证论治选用。客观言之，陈鼎三与江尔逊之能独具只眼，顺利地发掘运用这一埋没多年的救治风痱证的高效经方，难道不是得益于他们实施方证对应的过硬功夫吗?

笔者有幸经常亲聆江老畅论医道之得失兴替，深知其十分推崇方证对应的优越性，但绝无丝毫贬低辨证论治之意。他认为，方证对应与辨证论治，本有互补之妙，而无对峙之情，两者分道扬镳则俱伤，合而用之则俱美。他解释道：辨证论治讲求理、法、方、药的连贯性，其中之“理”居于首位；而所谓“理”，便是阐明医理或揭示病机，庶几“理明法彰方出药随”，或“谨守病机各司其属”。至于方证对应，则讲求方药与证候——尤其是主症或特征性证候的针芥相投、丝丝入扣。因此，倘能在辨证论治时结合方证对应，便容易突出主症或抓住特征性证候，从而遣选高效方药，使辨证论治真正落到实处；另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容易准确地掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免依样画葫芦似的机械死板的“方证对应”的流弊。总而言之，他认为方证对应与辨证论治，各有短长；分而用之则长不掩短，合而用之则扬长补短，更上一层楼。

方证对应的引申

江老在“江尔逊高徒班”讲课时曾说过：方证对应之“方”，指的是经方，但能否使用时方呢?亦即能否将方证对应引申到时方的广阔领域中去呢?他对此作了肯定的回答。

江老指出，留心研究仲景在《伤寒杂病论》自序中所坦露的学术思想和治学方法，不难看出他在创立方证对应时是从两个方面同时着手工作的：一是在“博采众方”的基础上进行反复的临床验证和筛选；二是在仔细观察病情和药后反应的基础上，客观、准确地记录了经方的典型的适应证。江老满怀激情地说：真是功夫不负有心人，仲师的学术成就竟然经得起一千七百多年来无数医者临床实践的反复检验：只要准确地实施方证对应，疗效就不同凡响！倘若我们踏着仲师的足迹，而在“博采时方”的基础上进行反复的临床验证和筛选，同时客观、准确地记录经筛选后的高效时方的典型的适应证，就能够将方证对应逐渐引申到时方的广阔的领域。

江老就是这一“引申”工作的积极的实践者。他擅用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证筛选而疗效卓著者，恒视若经方，且客观、准确地记录其典型的适应证，并传授门人，公诸医界。

如他治悬饮（相似于渗出性胸膜炎、胸腔积液）轻证，多首选香附旋覆花汤，典型适应证为：胸胁掣痛——不是胀痛、刺痛、隐痛，而是牵掣作痛，移动体位则疼痛加重；治胃脘虚痛（相似于十二指肠溃疡），多首选归脾汤，典型适应证为：胃脘饥时痛，得食暂安。

治痰热壅肺伤津重证，多首选豁痰丸，典型适应证为：痰涎胶黏上涌，咳呛气急，等等，均疗效卓著，经得起重复。

笔者深受江老启迪，亦在潜心摸索时方的方证对应。如笔者治顽固性的崩漏虚证，多首选加减当归补血汤，典型适应证为：久崩久漏，腹无痛；治小儿盗汗，多首选资生汤，典型适应证为：夜热盗汗，纳差，白睛泛绿；治小儿久泻伤脾阴，多首选滋阴清燥汤，典型适应证为：泻渴交作，愈泻愈渴，愈渴愈泻，等等，亦疗效卓著，经得起重复。

江老尝曰：莫叹“千方易得，一效难求”，只要彻底丢掉“勿为之前，虽美弗彰；勿为之后，虽弗传”的畏首畏尾和患得患失的思想包袱，而勤于验证和严格筛选，去粗取精，去伪存真，累月经年，是有可能吹尽黄沙，探骊得珠的。他还进一步指出，循此思路，甚至可以将方证对应引申到民间医药中的秘方、单方、验方中去，获得取之不尽、用之不竭的源头活水。

结　论

江老曾将他的方证对应观归结为：张仲景创立的方证对应与辨证论治两大科学体系，乃是中医学鲜明的特色与优势，两者本来是珠联璧合，交相辉映的。当代的岐黄传人既然在面向光辉未来的同时亦面对着空前的挑战，岂能因厚此薄彼而丧失其部分特色与优势！亡羊补牢，犹未为晚，亟宜在继续深入研究辨证论治的同时，大力开展方证对应——包括经方、时方及民间方药的方证对应的系列化研究，以期扎扎实实地提高中医药的临床疗效。