【干货详解】李石良教授——针刀治疗不同类型颈椎病的两种方案

一、定点

(一)方案①(图1-2-5）

(二)方案②(图1-2-6)

二、消毒、铺洞巾与麻醉

常规消毒，铺无菌洞巾，0. 5%利多卡因局部麻醉，每点注射1 ~ 2mL,进针方法同针刀进针法。注入麻药时，必须先回抽注射器确认无回血。

三、针刀松解

(一)方案①

头后大直肌止点位于头上斜肌止点下、内侧，其附着区呈内上至外下分布，附着区的外侧缘被头上斜肌内侧缘所遮盖，附着区的中点位于耳垂中点水平线上，为耳垂中点与后正中线连线的中内1/3交界处，距正中线约35mm,附着区的宽度约为25mm ，这些解剖特征可供松解头后大直肌止点时参考。

4.枢椎棘突点

切割目标:头后大直肌、头下斜肌在枢椎棘突的止点。

术者左手拇指尖端按在枢椎棘突处固定进针点，右手持I型4号针刀，刀口线与躯体矢状面平行，针体垂直于皮肤表面，将针刀沿左拇指尖端按压处刺入皮肤，穿过浅筋膜、项韧带至枢椎棘突骨面。因为枢椎棘突有分又现象，故操作时要注意，进针后分别向两侧摆动刀锋寻找棘突的分叉，以下的操作需在两侧分又处的骨面分别进行。首先移动刀锋至棘突分又处骨面外侧缘及上缘，同时调整刀口线方向使之平行于骨突缘，轻提针刀1~ 2mm，沿骨突之上缘及外侧缘分别切割2 ~ 3下以松解头后大直肌与头下斜肌的张力。操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。

(二)方案②

1.枕部中、浅层肌肉及项韧带止点

(1)枕外隆凸下缘

切割目标:项韧带止点。

术者左手拇指尖端按在枕外隆凸下缘进针点，右手持I型4号针刀，刀口线与矢状面平行，沿枕外枕外隆凸下缘将针刀刺入皮肤，穿过浅筋膜、项韧带至颅骨面，调转刀口线方向90° 使之与矢状面垂直，将针刀提至皮下，再切割至骨面，切割过程中可听到明显的“咯吱、咯吱”的切割软组织声，重复3~4下以松解项韧带张力。操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。

项韧带位于后正中线，其两侧的朋肉组织由浅入深分别为斜方肌、头半棘肌等，在此处松解时，若将针刀稍向两侧倾斜，也可对斜方肌和头半棘肌纤维进行松解。

枕外隆凸下24mm 【个体差异较大，为(24.30±4.35)mm】即有可能为枕骨大孔边缘，此数据可供术者参考，作为针刀松解时避开枕骨大孔的依据。

 斜方肌头半棘肌与项韧带在枕部的附着点由浅入深均位于上项线后正中两侧，斜方肌附着点宽度为正中点两侧各(30. 75±5.73) mm，头半棘肌的止点宽度为正中点两侧各(42. 45±7.29) mm，项韧带止点宽度为正中点两侧各约35mm，这些数据可作为此处松解时的参考。

(2)枕外隆凸外侧25mm处

切割目标:头半棘肌、项韧带。

进针方法与松解方法同上。头半棘肌的单侧止点宽度达(42. 45±7.29) mm,因此，枕外隆凸外侧25mm处约为其附着区中点。

在该点进针及松解操作时需要了解局部神经血管的分布:约有1/3的人枕大神经穿头夹肌腱弓线浅出[该点距正中矢状面的距离为(17.68±7.33) mm, 距上项线的距离为(35. 79±8.67) mm]，枕大神经浅出后继续向外上方走行，约在枕外隆凸旁开35mm处分为4~5个分支。同时，多数枕大神经有枕动脉伴行。

2.各颈椎棘突点

切割目标:项韧带、棘间肌。

术者手持I型4号针刀，刀口线与矢状面平行，在棘突定点处将针刀刺入皮肤，穿过浅筋膜、项韧带至棘突，然后，调转刀口线方向90°使之与水平面平行，将针刀提至皮下，再切割至棘突尖骨面，并继续沿棘突上缘或下缘切割棘间肌(幅度2~ 3mm),以上过程重复3~4下，以松解项韧带和棘间肌之张力。操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。

在棘突点松解时需要注意: C4~C8神经的后支分布于棘突尖部的项韧带组织中并穿过夹肌及斜方肌，终于相应部位的皮肤。针刀松解过程中需关注患者的感觉，另外，沿棘突尖上下缘进行棘间肌松解时要注意控制如果治疗过程中患者出现触电感，说明针刀碰触了某支颈神经，此时应移动刀锋以避免神经受损。另外，沿棘突尖上缘进行棘间肌松解时要注意控制切割幅度。从解剖结构来看，自棘突尖切割5mm以内足以对棘间肌形成有效的松解，因此，切割幅度不必切割幅度。况且，过度深入会增加针刀进入椎管伤及脊髓的风险。

3.关节突关节点

切割目标:颈后部各层肌肉(斜方肌、夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌等)、 项韧带及关节突关节的关节囊。

术者手持I型4号针刀，刀口线与矢状面呈45°角，在定点处将针刀刺入皮肤，穿过浅筋膜、各层肌肉、项韧带至关节突关节骨面，之后，将针刀提至皮下再切割至骨面重复3~4下，以松解各层肌肉及项韧带张力。然后在关节突关节骨面调转刀口线方向约45°使之与水平面平行，探索寻找关节突关节缝隙，轻提针刀2~ 3mm至关节囊表面，再切割至骨面2~3下以松解关节突关节囊。操作完毕后出针，压迫止血，无菌辅料包扎。

在此处松解时需要注意:颈神经后支及其伴行血管在颈后部为自外上向内下方呈斜行走行，因此刀口线方向应遵循外上至内下与矢状面呈45°以与神经血管平行。同时，进针及松解过程中要注意动作不可过猛、进针速度不可过快，以避免损伤神经、血管。如有触电感出现，要及时移动刀锋。

在关节突关节处，项部肌群的肌腱有的止于关节突关节囊(头最长肌的部分纤维)，有的以短平肌腱起于颈椎横突根部(头半棘肌)，然后跨过关节突关节。这些肌腱与上关节突、下关节突、椎板之间共同围成一条骨纤维管，颈神经后支自椎间孔发出后，即绕向后方穿入此管中并发出关节突关节支支配关节突关节囊，因此，关节突关节的错动会直接刺激颈神经后支引起颈部剧烈的疼痛且迫使患者头部制动，这一一症状在“落枕”患者最为突出。当这种情况发生时，以针刀准确松解发病节段的关节突关节囊(压痛最为明显处)并施以“两点一面”手法轻轻活动关节突关节，使其错动的位置恢复正常，对于迅速解除“落枕'症状是十分重要的。