甲状腺功能亢进伴肝损伤只能做碘131治疗吗？

zjshzq 2020-11-30

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抗甲状腺药物（ATD）、同位素碘131以及手术治疗是目前甲状腺功能亢进（甲亢）治疗的三大手段。其中，ATD治疗是目前甲亢治疗常用的手段之一，但肝功能损害是甲亢药物治疗过程中可能出现的副作用之一。

上海市第六人民医院内分泌代谢科的李连喜教授分享一个甲亢病例，4年前，患者因为服用甲亢药物甲巯咪唑出现了比较严重的肝损，接诊过的医生均建议做同位素碘131治疗。患者就诊时的第一句话就是“李医生，我甲亢肝损只能做碘131治疗吗？”

病情回顾

病例

患者，女性，27岁，因“心慌、手抖伴体重减轻2月”于2016年3月在外院明确诊断为Graves病甲亢。

治疗前血常规及肝功能均正常，故外院予甲巯咪唑10mg，每天三次服用，另予β受体阻滞药10mg，每天三次服用。服药后未定期复查血常规和肝功能。服药一个月后出现纳差、乏力，查肝功能转氨酶明显增高，故停用甲巯咪唑，医生建议患者同位素碘131治疗。

患者因为对同位素碘131治疗有顾虑，故来就诊。

▎就诊时体格检查：

血压：110/70mmHg；心率：110次/分；无突眼，手颤阳性；

甲状腺II度肿大，质地偏软，无血管杂音；

巩膜及皮肤无黄染，未发现其他阳性体征。

▎就诊前检查结果如下：

甲状腺功能:

血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：9.52pmol/L ↑，血清游离四碘甲腺原氨酸（FT4）：29.52pmol/L↑，促甲状腺激素（TSH）：＜0.005mIU/L ↓。

甲状腺相关抗体：

促甲状腺素受体抗体（TRAb）：4.62μ/L ↑，抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）：17.34KIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）：12.39KIU/L。

血常规：正常。

肝功能：

谷丙转氨酶：404μ/L ↑；谷草转氨酶（AST）：206μ/L ↑；总胆红素：18.8μmol/L；直接胆红素：6.1μmol/L。

▎在上海六院补充以下检查：

甲状腺超声：

腹部超声：

▎治疗方案调整如下：

1.暂停甲巯咪唑；

2.β受体阻滞药继续服用，剂量为20mg，每天三次服用；

2.加用保肝药A，剂量为早中晚各2片；保肝药B，剂量为早中晚各1片。

（为避免药物广告嫌疑，故不列出具体保肝药物名称）

▎半个月后复查相关检查结果：

肝功能：

甲状腺功能：

TRAb：

▎治疗方案调整如下：

1.加用甲巯咪唑15mg，每天服用一次；

2.β受体阻滞药继续服用，剂量仍为20mg，每天三次服用；

3.保肝药A及保肝药B继续服用，剂量不变。

▎服用甲巯咪唑后每周复查血常规及肝功能均正常。

▎服用甲巯咪唑一个月后检查结果如下：

肝功能：

甲状腺功能：

▎后续治疗情况：

1.后续治疗中肝功能及血常规一直正常，故保肝药物逐渐减量，最后停用；

2.β受体阻滞药在甲亢控制后也停用；

3.甲巯咪唑在甲亢控制后逐渐减量，最后每天2.5mg，每天服用一次维持；

4.患者在甲亢正规治疗约两年半后停药，至今未复发。

▎患者最近已经怀孕，一直在门诊随访

血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：

体会及启发

以上是一个比较典型的甲亢肝损病例，是内分泌科医生在临床经常会遇到的。很多内分泌科医生在遇到此类患者时，由于担心继续服用甲亢药物会加重肝损，常常会建议患者做同位素碘治疗。确实，同位素碘治疗对于甲亢肝损患者的肝功能影响很小，可以用于甲亢肝损患者，而且也为临床提供了一个有效的肝损时的甲亢治疗手段。

但是，部分甲亢患者其实是可以在保肝治疗的基础上继续服用甲亢药物治疗，而且治疗一段时间后保肝药物可以停用，并不需要长期服用，甲亢经过正规治疗也是也望停药痊愈的。

这个病例给我们的启发很多，与大家共享：

1.甲亢药物出现药物副作用最常见的时间点是服药后前3个月，尤其是第1个月，因此建议服用甲亢药物第1个月内每周复查一次血常规和肝功能，以尽早发现可能出现的白细胞减少和肝功能损害等药物副作用。

2.一定要告知患者服用甲亢药物可能出现的药物副作用，且把副作用的临床症状告知患者，一旦出现以下症状需要立即停用甲亢药物，并到医院就诊：发烧、喉咙痛、胃口不好、乏力、小便眼睛发黄、皮肤瘙痒、出现皮疹.

3.服用甲亢药物后出现肝功能损害，需要先暂停甲亢药物，并选择合理的保肝治疗方案。等肝功能正常后，再重新服用甲亢药物，切记重新服用甲亢药物剂量不宜太大，个人建议甲巯咪唑每天剂量不要超过15mg。

4.经过保肝治疗肝功能正常后保肝药物不要突然停药，需逐步减量，最后可以停用保肝药物。

甲亢肝损小知识

1.甲亢肝损的原因