本帖最后由 木向阳 于 2019-11-15 09:15 编辑 初衷:记录了病人初诊后复诊所有思考用方过程有点啰嗦。 不成熟的地方有待改进,也欢迎指导给出好的意见。 主诉:全身顽固性荨麻疹(中西药都试过,停药就发作)现靠吃西药控制 9/06 初诊(2018) 划一道就出现红色划痕,有时需要挠很久才能止痒 等级太低,照片传不了。 总结皮肤偏白,浮肿貌,唇红舌红,有齿痕月经间隔周期长(45-60天),有血块,量少舌下静脉曲张有汗(脖子后),夏天易出汗,怕冷,大便不成型 又问既往病史:乳腺增生结节,咽炎,粉尘过敏等等,痔疮,便血慢性子宫颈管粘膜炎,盆腔积液,掉头发严重
判断总结体内有寒(月经周期偏长),但其舌无苔且偏红,口渴等说明有热观其精神面貌,感觉是虚热虚胖。 淤血:肚脐眼左边按压疼痛+舌下静脉曲张+有雪花+腰痛+月经有血块小柴胡汤证:胸胁苦满,休作有时 当归芍药散证:浮肿,有齿痕,月经不调等 用方当归芍药散+小柴胡汤+荆芥防风 3副小柴胡汤+桂枝茯苓丸+荆芥防风 5副 后因其唇红舌红严重,又加了连翘吃了6副,因家中有事耽搁,停药 自觉效果:还会痒,但小范围,大便有所改善,口不渴了,浮肿好了很多,上腹按压不痛了,大便成型了有点臭有点上火,唇舌更红了 9.26 重新吃药问诊 总结补充 易拉肚子,大便黏臭颈椎不好有富贵包,会有晨僵心情偶尔暴躁,冬天肚子和屁股冷腹部肚脐周围不痛,无下坠感,最期下腹部痛肚脐左边一点医案依旧痛,肚子腹部软,无抵抗肠胃良好,无腹胀嗳气等睡眠质量良好两腿都会浮肿 该处偶尔难受(属于胸胁处),疼,有时会恶心症状依旧存在, 之前药继续吃用方柴归汤+荆芥防风小柴胡汤+桂枝茯苓丸+荆芥防风 但加大了黄芩的量 服药后有热症加重,如口腔溃疡,唇红舌红思考是柴归汤过于热造成,但痒的频率降低 加连翘20g,甘草10g 黄连5g (相当于合了甘草泻心汤,治疗口腔溃疡)但对口腔溃疡效果不是特别好 依旧柴归汤+荆芥防风小柴胡汤+桂枝茯苓丸+荆芥防风但加大了黄芩,荆芥防风的量且加薄荷5g 清热 10.03 痒打5.6分,且挠一会就不痒了(以前停不下来)晚上脱了衣服就开始痒 10.07 痒打3.4分 经期前乳腺胀痛明显,腹部压痛依旧存在察觉经期荨麻疹减轻——猜测跟淤血排出有关 依旧小柴胡汤+桂枝茯苓丸+荆芥防风 11月起就断断续续喝药了 最终治疗效果9-11月喝药荨麻疹控制了,偶尔痒且发作也不严重,不需要吃西药浮肿腰痛有较大改善,痔疮便血牙龈出血也有较大改善月经周期缩短,10月11月每个月都来(后遗症,经期感冒严重——不会看) 思考
后期:买科中,小柴胡汤,桂枝茯苓丸,当归芍药散调理 2019年8月反馈,已经好久没有发作了。科中也早就吃完了差不多已经根治了。 总结思考:该病人主要还是血水不调+淤血导致的荨麻疹去掉了,自然就好了不过当下看确实也不容易。会被很多东西误导 备注:该医案为网络问诊 |
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