透析患者异位钙化和治疗策略广东省人民医院广东省医学科学院华南理工大学医学院刘双信内容骨外钙化概述尿毒症肿瘤样钙化血管及瓣膜钙化Cinacal
cet对钙化的影响甲状旁腺切除对钙化的影响高PTH及高磷血症导致的骨外钙化珠海的患者高磷血症、高PTH导致骨外钙化广州市患者高PT
H导致骨外钙化广州市患者尿毒症患者皮肤钙化JAmAcadDermatol2011;65:1-12.CKD患者血管钙化及瓣膜
钙化冠脉钙化主动脉钙化瓣膜钙化钙化防御冠状动脉钙化是反映冠状动脉硬化的标志之一。冠状动脉钙化致心肌灌注减少，引起心律失常、传导阻滞
和猝死。主动脉钙化主要引起血管僵硬度增加和顺应性下降，导致脉压增大，左心室后负荷增加、左心室肥厚和冠状动脉缺血加重，是CKD患者心
血管死亡的高危因素。CKD患者心脏瓣膜钙化不同于老年性退行性心瓣膜病或风湿性心瓣膜病，主动脉瓣受累多于二尖瓣。钙化防御，即钙化性尿
毒症性小血管病，临床表现为孤立或多发皮损，进展迅速，常发红，类似于蜂窝组织炎。骨外钙化的分类钙磷沉积部位：皮肤、肌肉、眼结膜及心脏
；组织类型:内脏、关节周围、血管内膜或中膜、皮下组织；发病机制：正常组织转移性钙化（钙磷异常），损坏或疤痕组织的营养不良性钙化（
钙磷正常）；化学结构：羟基磷灰石、不规则磷钙沉积。SeminarsinDialysis2014;27(5):477–4
87尿毒症患者软组织钙化的因素系统性因素高磷血症钙磷乘积增加年龄透析时间种族糖尿病高血压高甲状旁腺素高甲状旁腺素＋无动力性骨
病(±铝中毒)VitD过量或不足VitK过量或不足酸中毒镁超量铁超标抗凝系统的改变华法林局部因素局部组织损伤（感染、皮下血肿
、注射）局部pH值改变局部改变保护或诱导蛋白新的成骨样细胞钙化局部高表达bTGF、PTHrpSaudiJKidneyDis
Transpl2016;27(5):1037-1042内容骨外钙化概述尿毒症肿瘤样钙化血管及瓣膜钙化Cinacalcet对钙化
的影响甲状旁腺切除对钙化的影响尿毒症肿瘤样钙化（UTC)尿毒症肿瘤样钙化发生率0.5%-3%；常出现在ESRD开始的3～5年；常见
部位是肩关节、肘部、臀部、手及腕关节；早期无症状，多发、无痛及大肿块，当肿瘤压迫神经或关节功能障碍，出现症状；典型钙存积在伴粘液的
多关节内，活动性病变伴有单核细胞、多核巨细胞、成骨样细胞、成纤维细胞及慢性炎症反应；机制：高磷血症、低转运骨病（无动力性骨病）、
高转运性骨病（继发性甲状旁腺功能亢进）SaudiJKidneyDisTranspl2016;27(5):1037-104
2Rheumatology2014;53:547551尿毒症肿瘤样钙化伴无动力性骨病69岁女性，血液透析23年；臀部异位钙化压迫
神经，痛疼，行手术切除；骨活检：无动力性骨病，伴铝沉积；病理：无定型的钙的沉积、胶原结缔组织；HemodialysisInter
national2011;15:577–580尿毒症肿瘤样钙化（UTC)CKD5期26岁男性患者；多部位软组织钙化（左手、左肩
、及右腋下）；Ca9.7mg/dLP10.6mg/dl(3.4mmol/L)PTH5646pg/mlCr7.6mg/dL
,Bun124mg/dLCaP102.8HD、西那卡赛、磷结合剂、硫代硫酸钠、甲状旁腺手术Proc(BaylUniv
MedCent)2017;30(3):368–369高PTH导致肩关节的异位钙化病史：60岁，男性，血液透析2年，PTH132
pmol/L,Ca2.5mmol/LP1.6mmol/L治疗：切除异位钙化甲状旁腺次全切术后血Ca及P变化不明显，提示残留过多I
nternationalJournalofSurgeryCaseReports29(2016)113–119尿毒
症肿瘤样钙化导致CAPD患者寰枢关节半脱位CAPD10年P9.9mg/dlPTH417pg/mlCaXP79.2mg2/
dl2CRP2.5mg/dlCT3.54.52.6cmC1椎板切除手术及钙化切除；非钙的磷结合剂控制钙及磷，控制PTH(
cinacalcet60mg/d）IntUrolNephrol.?2013Oct;45(5):1511-6.硫代硫酸钠＋
碳酸镧治疗肿瘤样钙化病情介绍：患者男45岁血液透析9年PTH9pmol/LP2.79mmol/LCa2.18mmol/L治疗：碳
酸镧硫代硫酸钠碳酸氢钠治疗2月后：P1.59mmol/L钙化减少痛疼消失BloodPurif.2020Apr14:1-7.
?尿毒症肿瘤样钙化治疗PTH高者：积极控制PTH，如西那卡赛、PTX；PTH低者：积极降低血磷，如碳酸镧、司维拉姆；硫代硫酸钠：螯
合钙及抗氧化，使用于PTH不高，但CaP乘积高；低钙透析液：降低钙磷乘积；二磷酸盐：改善高钙血症；增加HD频率：夜间透析；肾移植
：改善钙磷代谢；切除肿瘤样钙化：改善压迫症状；KidneyInt.2008;74:1498.NephrolDialTra
nsplant.2000;15:1691－1693.NatRevNephrol.2009;5:539–543.AmJ
KidneyDis.2003;41:E12.内容骨外钙化概述尿毒症肿瘤样钙化血管及瓣膜钙化Cinacalcet对钙化的影响甲
状旁腺对钙化的影响无论是否透析，随CKD进展，血管钙化比例越来越高血管钙化患者比例(%)肾功能正常CKD4期CKD5期持续透析1.
Sigristetal.NephrolDialTransplant2006;2.Raggietal.JAmC
ollCardiol2002;3.Blocketal.KidneyInt2005.透析时间越久，血管钙化发生率越
高39例终末期肾病患者冠状动脉钙化发生率100%80%60%冠状动脉钙化发生率(%)40%20%024048121620透析时间（
年）GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000;342(20)1478-1483.血管钙化随年龄
增加而增加，且在各年龄段男性的发生率明显高于女性共纳入624例年龄≥50岁人群，随访4年，评估年龄和血管钙化之间的关系女性男性(4
9.6-69.4)(37.2-57.2)(32.1-51.9)(25.1-44.6)主动脉钙化发生率(%)(32.1-51.9)(
6.8-20.2)50-60岁60-70岁＞70岁NavesM,etal.OsteoporosInt.2008Aug
;19(8)1161-6.血磷水平越高，血管钙化越严重在一项评估碳酸镧对持续血透患者血管钙化影响的研究中，对试验组28例患者基线时
血磷水平和腹主动脉钙化情况进行分析.25.基线时....20...15..腹主动脉钙化评分10501.51.71.92.12.32
.52.72.93.1血磷水平(mmol/L)WangXH,etal.JHuazhongUnivSciTechno
logMedSci.2015Aug;35(4):508-13.其他导致血管钙化的原因与心血管相关的原因：高血压糖尿病高脂血
症贫血营养不良肥胖吸烟与CKD相关的其他因素：高磷血症高钙血症磷结合剂使用不当大剂量使用活性维生素D骨化三醇水平过低iPTH水平降
低或升高炎症反应尿毒症毒素慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.2013.血管钙化的促进因子及抑制因子Bone.2017July
;100:87–93.透析患者血管钙化防治的三大策略防止高钙血症防治高磷血症防治继发性甲状旁腺功能亢进中华医学会肾脏病学分
会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013三大策略实施要点高磷血症防治包括：控制磷的摄入，选择性使用磷结合剂以及增加血液
透析治疗频率和时间。对于合并血管钙化的高磷血症患者，建议使用非含钙磷结合剂。对于高钙血症持续存在患者，不建议使用含钙磷结合剂。活性
维生素D及其类似物可用于治疗继发性甲状腺功能亢进，但在使用过程中应监测血钙和血磷水平。避免高钙血症和高磷血症的发生。中华医学会肾脏
病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013碳酸镧减轻实验动物的血管中膜钙化10weeksafterthei
nductionofCRF,90%ratshaddevelopedextensiveandseveremedi
alcalcificationsintheaortainCRFgroup.2%Lapartiallyreta
rdedtheprogressionofmedialcalcification.0:none;1:focal;
2:partial;3:circumferencial.C.Yuetal./LifeSciences93(20
13)646–653硫代硫酸钠改善髂动脉及瓣膜钙化，对腹主动脉无效1.前瞻性、安慰剂对照、双盲实验；2.NaTS25g/1.7
3m2+NS100ml静脉滴，15分钟；3.对照组为NS；4.入组标准：AACS>100分5.随访6月时间；NephrolDi
alTransplant.2020;35(1):162-169.硫代硫酸钠改善髂动脉及瓣膜钙化，对腹主动脉无效Nephrol
DialTransplant.2020;35(1):162-169.心脏瓣膜钙化维持性透析患者瓣膜钙化主要是主动脉瓣及二尖瓣钙
化；瓣膜钙化增加死亡风险；导致钙化因素有：钙磷代谢异常炎症高脂血症代谢综合征糖尿病高血压ChenXN,etal.Chin
MedJ2015;128:2764-2771.心脏瓣膜钙化的危害瓣膜狭窄或关闭不全；心功能不全；死亡率增加；Chest.?20
11Oct;140(4):902-910.心脏瓣膜置换的时机主动脉瓣：中重度狭窄，出现有胸痛、胸闷、头晕或晕厥、呼吸困难、心悸、
多汗等临床表现，手术治疗是唯一的有效手段；二尖瓣狭窄：（1）强适应证有症状（NYHA功能分级Ⅲ-IV级）的中度、重度二尖瓣狭窄患者
，(2)下述情况有指征施行二尖瓣外科手术：①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力；②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度二尖瓣
反流，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术；③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。二尖瓣脱垂及反流:（1）有症状的
急性严重二尖瓣反流患者。(2)慢性严重二尖瓣反流和心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ或IV级、没有严重的左心室功能不全的患者（严重左心室功能
不全定义为射血分数<0.30）和（或）收缩期末期内径>55mm的患者。(3)没有症状的慢性严重二尖瓣反流、轻、中度左心室功能不全、
射血分数0.30～0.60和（或）收缩期末期内径≥40mm的患者。血液透析患者换生物瓣或机械瓣？主动脉瓣主动脉瓣及二尖瓣的置换术，
生物瓣及机械瓣对死亡率无明星差异；生物瓣容易再次钙化及失功,机械瓣使用更长久一些；日本的资料显示：换瓣后5年存活率55.7~72.
9%；二尖瓣GenThoracCardiovascSurg(2013)61:314–319AnnThoracSurg
.?2016Nov;102(5):1531-1535内容骨外钙化概述尿毒症肿瘤样钙化血管及瓣膜钙化Cinacalcet对钙化的影
响甲状旁腺切除对钙化的影响拟钙剂-西那卡塞作用机制西那卡塞西那卡塞以变构子形式与CaSR跨膜结合，改变构象，增加CaSR对钙的敏感
度，降低激活CaSR所需血钙浓度，进而抑制PTH分泌，起效仅需数分钟。CaSRPTHPTH分泌受抑细胞增殖受抑PTH分泌PTH
生合成甲状旁腺细胞CollotonM.etal.;KidneyInt67,467-476,2005Mizobuch
iM.etal.;JAmSocNephrol15,2579-2587,2004RodriguezME.et
al.;AmJPhysiolRenalPhysiol292,F1390-F1395,2007西那卡塞加小剂量维生
素D对血液透析患者血管钙化影响的一项随机研究TheADVANCEStudy:NephrolDialTransplant
26（4）：1327-1339,2010.研究目的为了对比单用维生素D与西那卡塞加小剂量维生素D对血液透析患者血管及心脏瓣膜钙化
进展影响（前瞻性、随机、对照研究）入组标准：iPTH＞300pg/mL（或VD治疗期间Ca×P＞50mg2/dL2且iPT
H在150–300pg/mL血清校正Ca≧8.4mg/dLCAC评分≧30（MDCT检测）。西那卡塞组（西那卡塞+小剂量
VD）：初始剂量为口服西那卡塞30mg/d+相当于≤2ug帕立骨化醇，其后西那卡塞按60,90,120或180mg/d序贯增量，直
至达到iPTH≤300pg/mL且血清校正Ca＜8mg/dL。单用VD组：随机分组前给予相同剂量的VD。其后根据iPTH水平调整V
D剂量。NephrolDialTransplant26（4）：1327-1339,2010.试验设计PTH、Ca、P和C
a×P的变化西那卡塞＋低剂量维生素D制剂组维生素D制剂单独组维生素D制剂单独组西那卡塞＋低剂量维生素D制剂组40校正血清Ca值me
an±SEmean±SE0血浆PTH值0.5-400.0-80-120-0.5-160-200-1.0P=0.018P＜0.001
-240-1.5-280剂量调整期随访期剂量调整期随访期B2610141828364452（周）（周）B2610141828364
452维生素D制剂单独组12011911911811711911812011811512011911811811912011812
0118119维生素D制剂单独组西那卡塞＋低剂量维生素D制剂组西那卡塞＋低剂量维生素D制剂组1151151191141151141
13111115110115115114114115114114111115112经过时间经过时间西那卡塞＋低剂量维生素D制剂组西
那卡塞＋低剂量维生素D制剂组维生素D制剂单独组41.0维生素D制剂单独组2校正Ca×P值mean±SE00.5mean±SE血清P
值-2-40.0-6-8-0.5-10-12-1.0-14-16-1.5P＜0.001P=0.025-18-2.0-20剂量调整期
随访期剂量调整期随访期（周）B2610141828364452B2610141828364452（周）维生素D制剂单独组12011
9118117118120118120118119维生素D制剂单独组120119119118118120119120118119西
那卡塞＋低剂量维生素D制剂组西那卡塞＋低剂量维生素D制剂组115115113114115114114111115112115115
114114115114114111115112经过时间经过时间generalizedCMH検定NephrolDialTra
nsplant26（4）：1327-1339,2010.钙化进展率的组间比较倾向于西那卡塞＋低剂量维生素D制剂组Agatsto
n评分（AS）倾向于维生素D制剂单独组容积积分（VS）(n=115)(n=120)全冠状动脉胸主动脉主动脉瓣二尖瓣-90-80-
70-60-50-40-30-20-100102030分层校正比较治疗方法的差异,95％CI（％）：钙化变化率全冠状动脉钙化评分
（AgatstonCACS）无显著性差异(P=0.073)有因测定部位、测定方法的不同而呈现显著性差异的项目对于主动脉瓣膜及
二尖瓣的瓣膜钙化有改善整体来看，西那卡塞+低剂量维生素Ｄ组有进展趋缓的趋势NephrolDialTransplant26（4
）：1327-1339,2010.ADVANCE研究小结传统VD单独治疗虽能降低PTH，但有升高血钙，增加钙化风险的可能；VD+
盐酸西那卡塞可同时降低PTH、Ca、P、Ca×P；对于中度～重度的2HPT患者，西那卡塞也许能够抑制血管和心脏瓣膜的钙化进展；Ne
phrolDialTransplant26（4）：1327-1339,2010.内容骨外钙化概述尿毒症肿瘤样钙化血管及瓣膜
钙化Cinacalcet对钙化的影响甲状旁腺切除对钙化的影响甲状旁腺切除术后对钙磷影响手术指征：严重继发性甲状旁腺功能亢进（500
-800pg/ml）对药物治疗无效的顽固性高钙血症和（或）高磷血症估计腺瘤体积大于500mm3或直径1cm临床出现继发甲状旁
腺亢进表现手术方式：全切除、次全切除术、全切除术+前臂移植术后生化指标变化：PTH↓、Ca↓、P↓，ALP先↑后↓Tomin
agaY,etal.WorldJSurg(2009)33:2335–2342CaCaPTHPTHPPCaXPC
aXP甲旁腺切除对钙磷代谢的影响SatoT,etal.AmJKidneyDis.2004Sep;44(3):
481-7.甲状旁腺切除术对冠脉钙化的影响10例PTX;2例钙化下降□10例对照患者PTX：钙化增加慢；对照：钙化增加快
；subtotalparathyroidectomy?AmJKidneyDis.2005;46:464-469.甲状旁腺
术后6月，骨外钙化减轻KeG,etal.BloodPurif.2020Apr14:1-7.?手术前手术后甲状旁腺手术前
后骨外钙化减少13例透析患者异位钙化的处理n=9n=4KeG,etal.BloodPurif.2020Apr14:1-
7.?13例透析患者异位钙化的处理KeG,etal.BloodPurif.2020Apr14:1-7.?13例透析患者
异位钙化的处理KeG,etal.BloodPurif.2020Apr14:1-7.?13例透析患者异位钙化的处理abd
cab碳酸镧＋硫代硫酸钠治疗钙化消散PTX手术前后钙化消散KeG,etal.BloodPurif.2020Apr1
4:1-7.?总结透析患者普遍存在钙化，血磷及PTH升高是常见原因之一；透析患者血管钙化防治的策略强调对血磷的管理；碳酸镧一定程度
延缓动脉钙化进展；硫代硫酸钠可以治疗部分血管钙化及肿瘤样钙化；Cinacalcet及甲状旁腺切除可以逆转钙化。谢谢！心脏钙化可以
分为营养不良性钙化和转移性钙化。心脏营养不良性钙化更为常见，常常是由于心肌血流灌注不足或氧供减少，引起心肌缺血缺氧、心肌纤维化或心
肌梗死，最后导致心肌坏死、出血区域营养不良性钙沉积，血清钙磷浓度正常。心脏转移性钙化是由于血清钙浓度增高，钙离子容易在透明组织特别
是动脉壁的弹性组织和心脏的内膜组织内沉积，从而引起心脏钙化和大动脉钙化，并且常常伴有其他器官的钙化。因此，甲状旁腺功能亢进症的孕妇
容易发生胎儿心脏转移性钙化Thecalciumdepositsaretypicallymultiple,para-ar
ticular,labile,andhaveafluid-viscousconsistency.“Active”le
sions,thatis,calcificationcenterssurroundedbymononuclearo
rmultinuclearmacrophages,osteoclast-likegiantcells,fibrobla
sts,andchronicinflammatoryelements,canbedistinguishedfrom
“inactive”lesions,incalcifiedmaterialissurroundedbyfibrou
stissue.1132.0pmol/L(referencerange,1.30–6.80pmol/L)preope
rativelytoameanof7.55pmol/L,buttheserumlevelsofcalciu
mandphosphorusremainedunchanged(serumcalcium(referenceran
ge,2.1–2.9mmol/L):pre-surgery,2.50±0.16mmol/L;post-surger
y,2.65±0.29mmol/L;pre-surgeryvs.post-surgery,P=0.37,P
>0.05;serumphosphorus(referencerange,0.8–1.6mmol/L):pre-s
urgery,2.49±0.57mmol/L;post-surgery,1.96±0.53mmol/L;pre
-surgeryvs.post-surgery,P=0.83,P>0.05).Histologyreveale
danodularhyperplasiaoftheparathyroidglands.2015-Effectso
flanthanumcarbonateonvascularcalcificationinelderlymainte
nancehemodialysispatientsMGP羧基谷氨酸蛋白PYROPHOSPHATE焦磷酸盐Mainmethod
s:45healthySDratswererandomlydividedinto3groups:Normal
group(n=15),CRFgroup(n=15),CRFdietsupplementedwith2%
La(n=15).cardiacvalvecalcification(CVC)二尖瓣钙化正常成人瓣口面积约3.0~4
.0cm2，按照狭窄的程度可将主动脉瓣狭窄分为：轻度狭窄（瓣口面积≥1.5cm2）中度狭窄（瓣口面积1.0~1.5cm2）重度狭窄
（瓣口面积≤1.0cm2）Basedontheevidencementionedabove,surgicaltrea
tment,PTx,shouldberecommendedforhemodialysispatientswiths
evereHPT(persistentserumPTHlevel[500–800pg/ml),associated
withhypercalcemiaand/orhyperphosphatemiarefractorytomedical
therapywithVDRactivatorsand/orcalcimimetics.Detectionofa
nenlargedparathyroidgland(withestimatedvolume[500mm3ord
iameter[1cmbyUS)andpresenceofclinicalsymptomsof2HPTare
strongindicationsforsurgery.对于高钙、高磷及高PTH者，建议选择甲旁切除。AmJKidne
yDis.?2005Sep;46(3):464-9.Changesincardiovascularcalcificati
onafterparathyroidectomyinpatientswithESRD.BleyerAJ1,?Burk
artJ,?PiazzaM,?RussellG,?RohrM,?CarrJJ.AuthorinformationAbs
tractBACKGROUND:Theeffectofparathyroidectomyonvascularcalci
ficationinpatientswithend-stagerenaldiseasehasbeenasubj
ectofinterestformanyyears,althoughstudiesinthisareahav
enotbeendefinitive.Thepurposeofthisinvestigationistode
terminechangesinvascularcalcificationaftersubtotalparathyr
oidectomybyusingfast-gatedhelicalcomputedaxialtomographic
imagingtomeasurecoronaryandcarotidarterycalcification.METH
ODS:Computedtomographicimagingwasperformedatbaselineandin
follow-upon10patientswhohadundergonesubtotalparathyroidectomyand10referencepatientswhohadnotundergoneparathyroidectomy.RESULTS:Patientswhounderwentsubtotalparathyroidectomyhadameanchangeincoronarycalcificationof-92.3+/-469/y,andreferencepatientshadameanchangeof+479+/-630/y(P=0.03).The2parathyroidectomypatientswiththehighestbaselinescoreshadsignificantdeclinesinbothcoronaryandcarotidcalcification.CONCLUSION:Inthisstudy,subtotalparathyroidectomyisassociatedwithasignificantdecreaseinvascularcalcificationin2of10dialysispatientswithhighcoronaryarterycalciumscoresandstabilizationin7of10patientswithlowbaselinescores.我们自己的病人，术前PTH1600pg/ml，术后PTH60pg/ml，术后半年，异位钙化减少。 |
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