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Jung Gi Im，Harumi Itoh， 1韩国首尔国立大学医学院首尔国立大学医院放射科，邮编：030802 放射学，三星医疗中心，首尔06351，韩国；福井大学，医学科学学院，本京，福井，福井910-8507，日本3 翻译：济宁医学院附属医院 曹冠杰 审核：青岛市第九人民医院 姜春雷 01 简 介 02 树芽状CT薄层扫描的病理基础 图1尸检支气管成像。图示呼吸性细支气管和肺泡管中央部分。呼吸细支气管附有肺泡。肺泡管的直径比呼吸性细支气管的直径大，是因为加上了邻近肺泡的直径（箭头所示）。 图2 尸检支气管成像：支气管分支的两种类型：cm型和mm型，后者（方框所示区域）是肺结核树芽病变的形态学基础。mm型的末端是膨大、轮廓模糊的肺泡管（圆圈）。 图3活动性肺结核患者的尸检x线片显示树芽状病变（方框所示区域），边缘光滑的细支气管（树）和远端的杵状影（芽）。芽的直径为1-2毫米，显然比细支气管（树）的直径大。切片厚度为1mm。PV：肺静脉 图4。树芽病变的病理基础。同一肺结核患者的尸检射线照片(A)和大体照片(B)。干酪样物质填充边缘光滑的细支气管(白箭头)连接边界模糊的肺泡管（黑色箭头）。 03 薄层CT上的树芽状病变、小叶中心分支结构和小叶中心结节 由于次级肺小叶的三维结构，薄层CT成像可能不能完全显示树芽状或小叶中心分支病变，而更常见的是结节影。细支气管的炎性改变（无论是感染性的还是非感染性的）都倾向于累及到肺泡管，作为一个描述性术语，没有见到“末端杵状影”的小叶中心分支结构，不能称之为“树芽征”。 04 树芽状病变的密度和边缘清晰度 与急性感染性细支气管炎不同，支气管播散性结核(1)和弥漫性泛细支气管炎(18)是慢性疾病，其最初的特征是“树芽征”。支气管播散性结核的细支气管或肺泡管病变包括腔内的干酪性物质嵌塞和/或细支气管周围的炎性细胞浸润伴机化。干酪化坏死是一种凝固性坏死过程，其特征是富脂细胞解体并转化为无血管的均质结构（19）。很明显，肺结核中小气道的干酪变表现为固体样的干酪性物质（图4），即使在CT上为亚毫米大小的树芽状病变，也显示为清楚的高密度影（图5）。 弥漫性泛细支气管炎（DPB）是一种慢性炎性疾病，主要累及呼吸性细支气管末端和终末细支气管，影响细支气管壁的整体厚度，因此被称为“泛细支气管炎”。弥漫性泛细支气管炎细支气管病变的显微镜下表现包括泡沫细胞积聚，伴有淋巴细胞和浆细胞的浸润，周围肺组织过度充气（18）。 因此，支气管内结核和弥漫性泛细支气管炎的树芽状病变即使在直径小于1毫米的情况下也显示为边界清楚的高密度影。 与支气管内结核相反，在急性细菌或病毒感染中，细支气管腔及周围的炎症表现多为渗出，扩散到邻近的肺泡腔（图6）。这种现象解释了为什么在急性感染中“树芽状”不像支气管内结核那样常见，边界也不那么清楚。 图5。活动性肺结核树芽病变的CT图像。请注意，“树”的末端是杵状影(芽)(箭头) 。还需注意的是，即使病变很小，树芽状病变也表现为高密度和边缘清晰，标准窗宽1600HU，窗位250HU。 05 结核“簇状小结节”的CT表现 “簇状小结节”的CT表现类似结节病的“星系征”（19），是肺结核的新发现（13，20）。“簇状微小结节”的病理性质尚待探讨。 9个尸检肺标本的x线照片显示其中一个患者尸检肺中有成簇的小结节。簇状结节的长径约为2cm，在7 mm厚的切片中，在簇状结节的中心有一个细支气管（图7A）。连续的1毫米厚的断层片显示了多个树芽状病变，清楚地显示了树（细支气管）和芽（肺泡管）（图7B，C）。在一个切片中，簇状小结节主要发生在次级肺小叶的周围部分，这很容易被误认为是小叶周围病变（20）。组织学检查显示气道内有病变；细支气管和肺泡管内有干酪样物质（图7B）。与结节病的特征性表现相比，没有发现间质受累的迹象（如支气管血管周围间质或小叶间隔）（图7D）。 上述发现表明，活动性肺结核患者CT扫描中观察到的簇状小结节表现为一个或多个次级肺小叶的三维空间内的树芽状病变聚集。 A B 图6。细菌性肺炎（A）与结核（B）小叶中心分支结节的比较。注意肺结核（B）小叶中心结节（箭头）的边界比细菌性肺炎（A）边界更清晰。 A B C D 图7。支气管播散肺结核患者尸检X线片的簇状小结节（结节病中描述的”星系征”）及其相应的显微镜表现。 A。在次级肺小叶内簇状的≥2mm的小结节，以小叶间隔（虚线）和肺静脉为界。细支气管进入小叶中央部（Br）。PA表示肺动脉。条形表示10毫米；切片厚度为7毫米。B、 连续薄层平片显示每个簇状结节间有分隔，偶尔有连续性和分支。在右下角图像中，分支性线状病变主要发生在小叶边缘，毗邻小叶间隔（箭头）。如果这个平面是CT成像，它可能会被错误地解释为淋巴管周围的位置。条形表示5毫米；切片厚度为1毫米。C、 中下部分的特写镜头示，小叶中心细支气管（Br）延续至边缘光滑的嵌塞的细支气管（树），末端为边缘不规则的杵状影（芽）。这些发现表明，在结核病人的CT图像观察到的簇状小结节代表了树状病变的聚集。D、 同一区域的病理标本显示中央细支气管延续到干酪样物质嵌塞的呼吸性细支气管，伴有炎性碎屑的干酪样物质累及周围肺泡（H&E，x10）。 06 成人肺结核的传播途径 肺结核最初表现为上肺的急性坏死性肺炎，通常表现为液化坏死，随后形成空洞，经支气管扩散到肺的其他部分（17，21-23）。 最近一份基于CT诊断的111例成人活动性肺结核的报道显示，淋巴管周围小结节、星系或簇状征和小叶间隔增厚的患病率分别为58%、16%，和27%。淋巴周围和小叶中心（支气管内）分布各约50%。这些CT发现表明淋巴管周围受累相对常见，可能代表肺结核的淋巴扩散（20）。 我们严格地对CT表现为“淋巴管周围结节”和簇状小结节进行了回顾，来确定仅根据CT所见而无任何病理证据是否存在淋巴管病变。我们认为簇状小结节代表分布紧密的树芽状病变，如图7所示。我们还想指出的是，位于肺泡管周围，呈结节状或线状高密度影的稠密干酪样物质几乎与小叶间隔相邻，这些病变很容易在CT图像上被误解为淋巴管周围病变。在9例活动性肺结核患者的尸检中，我们没有发现任何淋巴扩散的迹象。我们也没有发现成人继发性肺结核淋巴扩散的任何证据。 吸入结核分枝杆菌诱导的实验性豚鼠肺结核模型（24），显微镜证据显示肺淋巴管内的结核病变。然而，这个模型代表了原发性肺结核，而不是先前报道的继发性或再次感染性肺结核（14）。人类原发性肺结核的淋巴扩散是众所周知的。根据Kim等人的报道（25），婴幼儿肺结核最常见的CT表现包括肺门和纵隔淋巴结炎（83%），表现为淋巴结肿大，中央坏死低密度，周边强化。 有趣的是，痰中抗酸杆菌阳性率，这批病人在CT表现为“淋巴管周围组”明显低于小叶中心组（支气管内播散）（32% VS 70%），这一发现支持病变的淋巴扩散（20）。然而，“淋巴周围组”的空洞发生率明显低于小叶中心组（30%对60%）。痰检涂片抗酸染色阳性（AFB）的最重要决定因素是空洞的存在（17,23），小叶中心组痰中抗酸杆菌（AFB）涂片高阳性率与高空洞率具有强相关性。换言之，“淋巴管周围组”痰AFB阳性率较低的原因是低的空洞发生率，而不是因为病变定位于“淋巴内”。 07 “树芽征”的血管源性病变 08 不同疾病中“树芽征”的相对发生率 Miller和Panosian（27）评估了临床中树芽征的相对发生率。最常见的原因是呼吸道感染(72%)，包括分枝杆菌(39%)、细菌(27%)、病毒(3%)和多重感染(4%)。支气管扩张几乎均匀分布于容易发生气道感染的疾病，如囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、过敏性支气管肺曲霉菌病和免疫缺陷状态。实变和树芽状影(支气管肺炎型)通常被认为是细菌感染和吸入性肺炎。 09 结 论 当有可见的“树”和“芽”时，应使用“树芽征”。当“芽”缺如的时候，可以使用术语“小叶中心分支影”。我们认为成人活动性肺结核CT表现为 “簇状微小结节”，代表着聚集的树芽性病变。基于CT得出成人肺结核伴随淋巴管播散而无病理证实，结论可能是错误的。 略。  附原文：
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