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患者, 女, 24岁, 主因“发作性肢体抽搐伴意识丧失10 d”入院。现病史:患者10 d前突发肢体抽搐, 呼之不应, 症状持续约10 min可自行缓解, 自测体温38.6℃。曾在当地医院诊断为症状性癫痫, 经治疗后症状未缓解。患者2 d前晨起后上述症状频繁发作, 性质同前, 约有6次, 每次持续时间约10~15 min, 每次发作间隔半小时, 发作间隙神志模糊。为进一步治疗转入本院神经内科。 既往病史:该患者2015年怀孕产检时发现畸胎瘤。否认家族性遗传性病史, 无药物过敏史。 体格检查:T:36.8℃, R:20次·min-1, P:80次·min-1,BP:130/80 mm Hg 。双肺呼吸音粗, 未闻及湿性啰音。镇静状态, 查体不合作, 呼之不应。双侧瞳孔等大等圆, 直径约3.5 mm, 直接及间接对光反射灵敏, 双侧眼球向前凝视, 双侧鼻唇沟对称,伸舌不配合。颈软, 克氏征 (-) , 布氏症 (-) 。四肢肌力查体不配合, 左侧上肢肌张力明显增高, 四肢腱反射对称减弱, 双侧深浅感觉及共济运动检查不配合。双侧病理征未引出。 辅助检查:白细胞 (WBC) 15.8×109·L-1,血小板 (PLT) 计数380×109·L-1,C反应蛋白 (CPR) 8.6 mg·L-1。 入院诊断: (1) 症状性癫痫:癫痫持续状态;(2) 抽搐查因:颅内感染; (3) 左足烫伤。 2 治疗经过及药学监护 入院第1日, 患者呈镇静状态, 呼之能睁眼, 不应答。入院时怀疑是颅内感染, 并按颅内感染治疗, 经验性给予头孢曲松1 g ivgtt qd抗感染和阿昔洛韦0.5 g ivgtt q8 h抗病毒治疗;腰椎穿刺术脑脊液压力超过330 mm H2O, 给予甘露醇125 m L ivgtt q8 h脱水降颅内压治疗;丙戊酸钠7 m L·h-1, 泵入抗癫痫治疗。 第2日患者凌晨出现两次抽搐, 每次持续时间约2 min, 发作时四肢屈曲, 牙关紧闭, 双目向左侧凝视, 呼之不应, 神志不清。脑脊液常规:WBC50×106·L-1,单个核细胞95%;脑脊液生化:蛋白质247.1 mg·L-1;脑脊液未见细菌、真菌及结核。血常规:WBC22.51×109·L-1, 中性粒细胞 (N) 20.41×109·L-1,中性粒细胞比率 (N%) 90%。治疗药物调整:头孢曲松用量2 g ivgtt qd, 期间应注意头孢曲松的应用剂量, 因大剂量可能诱导中枢症状;甘露醇125 m L ivgtt q6 h, 呋塞米20 mg iv q6 h, 丙戊酸钠8 m L·h-1, 泵入。 第3日鉴于患者仍有癫痫发作, 医师加大丙戊酸钠剂量至1.6 g·d-1。临床药师参与查房时建议进行血药浓度监测, 再针对患者制定个体化给药方案, 医师予以采纳。 第6日患者病情稳定改为丙戊酸钠口服液鼻饲管喂入。自身免疫性脑炎相关抗体结果:脑脊液和血液抗γ-氨基丁酸B受体检测结果阳性。胸部CT示:双侧下叶散在少许炎症, 双侧胸膜腔少量积液。 头颅MRI示:双侧海马异常信号。脑电图:中度异常脑电图。 治疗药物调整:人免疫球蛋白注射液20 g ivgtt qd, 地塞米松注射液20 g ivgtt qd。第9日患者体温38℃, 吸痰可见大量白色黏液痰。 痰培养:鲍曼不动杆菌。患者感染控制不佳, 但不确定其为肺部感染或者颅内感染。因碳青霉烯和头孢哌酮舒巴坦为鲍曼不动杆菌的推荐用药,因此医师根据药敏结果将抗菌药物改为注射用美罗培南1 g ivgtt q8h。 第13日患者清醒可自行进食, 丙戊酸钠口服液改为丙戊酸钠缓释片。第19日患者出现肢体不自主抖动, 给予苯巴比妥0.2 g·d-1。监测患者的丙戊酸钠血药浓度为20.46μg·mL-1, 因丙戊酸钠血药浓度下降, 请临床药师会诊。临床药师考虑美罗培南与丙戊酸钠合用可引起丙戊酸钠血药浓度下降, 且患者感染情况好转, 建议停用美罗培南, 换用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g ivgtt q8 h抗感染治疗, 且继续追踪病原学检查。 第26日患者经药物治疗后神志清楚, 无肢体抽搐, 医师对患者病情进行评估认为可出院。 参考文献（略） |
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