安全监督一次性告知书（明白卡）（申请人名称）：本人签字：现将你咨询
的安监备案有关办理内容和材料告知如下：设定依据：1、《建设工程安全生产管理条例》第十条；2、《河北省建设工程安全生产监督管理规定》
第十八条；3、《河北省房屋建筑和市政基础设施工程安全安全监督办法》;4、特种作业人员按照冀建[2012]688号文件;5、《河北省
安全生产条例》河北省十届https://baike.so.com/doc/443459-469584.html人大常委会公告(第
38号)第27条。序号材料名称材料要求需要原件份数需要复印件份数注意事项1河北省《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督》备案表申
请人自行出具1本表中包含施工现场周边环境及地下设施情况表2房屋建设和市政建设承诺书申请人自行出具1建设、施工监理签订3特种作业人员
名单申请人自行出具1证书及名单4安全生产许可证、营业执照复印件申请人自行出具15安全技术措施及专项施工方案，危险性较大的专项施工方
案需按规定提交专家论证材料或论证计划申请人自行出具1经总监审查、签字6施工现场应急救援预申请人自行出具1经总监审查、签字7文明措施
及安全生产费拔付证明申请人自行出具18建筑施工企业的项目负人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书（人员数量符合建质[2008]9
1号文件的规定）分包企业的项目负责人专职安全员安全生产考核合格证书申请人自行出具19安全生产责任险申请人自行出具1办理材料（样表可
从窗口获取）：办理时限法定时限：15个工作日承诺时限：5个工作日不收费办理流程建设单位申请（材料形式符合要求或不符合要求一次性告知
）—受理—审核—办结。河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表年月日说明1、建设单位应通过河北省建筑工程安全生产
监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。2、表中工程名称及相关责任主体名
称应填写全称。3、安监机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位
发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。4、此表一式五份。表一工程概况及主要管
理人员一览表工程名称工程地点结构形式建筑面积地下面积层数地下层数基坑深度建筑高度造价中标通知书及施工合同编号计划施工工期自至建设
单位（章）年月日资质等级联系电话法人代表资质证书编号职务姓名性别年龄学历专业项目负责人项目安全负责人施工单位（章）年月日资
质等级安全生产许可证编号法人代表项目经理姓名企业技术负责人注册建造师执业证号联系电话职务姓名性别年龄职称专业安生生产考核合格证书编
号项目经理技术负责人专职安全员专职安全员专职安全员监理单位（章）年月日法人代表资质等级联系人联系电话职务姓名性别学历专业资格证
书号项目总监监理工程师监理工程师监理工程师分包单位（章）年月日法人代表安全生产许可证编号资质证书号资质等级职务姓名性别年龄职称
专业安全生产考核合格证书编号项目负责人技术负责人专职安全员专职安全员勘察单位（章）年月日法人代表资质等级项目负责人联系电话设计
单位（章）年月日法人代表资质等级项目负责人联系电话我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（盖章）表
二危险性较大分部分项工程清单工程名称结构类型/层数/建筑高度施工单位项目经理监理单位总监理工程师建设单位项目负责人分部分项工程内
容预计实施起止时间基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复
杂的基坑（槽）支护、降水工程土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□
各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷1
0KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程□承重支撑系统；
用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法、且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□
采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度在24m及在上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和
分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破、工
程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程七、其它□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□
地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险较大的分部分项工程安全管
理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签
字）：建设单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：其它单位（盖章）年月日填写说明本项目所含的危险性较大的分部分项工程，在
以上栏目所列相应“□”内打上“√”，没有的在“□”内打“×”表三超过一规模的危险性较大分部分项工程清单工程名称结构类型/层数、建
筑高度施工单位项目经理监理单位总监理工程师建设单位项目负责人分部分项工程内容预计实施起止时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（
含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构
筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支
撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用
于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量
在100KN以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、
脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高
度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（
液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其它□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于
36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、
顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）项目
经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：其它单位（盖章）年月日填写说明本项目所含的危险性较大的分部
分项工程，在以上栏目所列相应“□”内打上“√”，没有的在“□”内打“×”表四施工现场周边环境及地下设施情况表工程名称建设单位负责人
总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程
的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按
标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境
的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险
源负责人签字：建设单位（章）年月日负责人签字：监理单位（章）年月日负责人签字：施工单位（章）年月日注：本页由建设
单位负责填写，可另附页。河北省房屋建筑和市政基础设施工程安全生产承诺书项目名称：建设单位：施工单位：监理单位：建
设单位安全生产承诺书本单位及该工程项目主要负责人承诺在该工程施工过程中认真履行下列职责，并依法承担相应责任：依法将工程发包给具有相
应资质的施工单位，不违法分包、违法肢解发包工程，不随意压缩合同约定的工期。向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气
、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料真实、准确、完整。按照
国家有关规定和合同约定支付安全作业环境及安全施工设施所需费用。不对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合安全生产法律、法规和强制性
标准的要求；不明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。督促施
工单位严格按照有关规定制定危险性较大的分部分项工程专项施工方案，并对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行专家论证
。协调、组织、制定防止多台塔式起重机相互碰撞的安全措施。监督、检查各参建单位施工现场现场安全管理责任制度落实情况。依法依规如实上报
生产安全事故。建设单位（盖章）：法定代表人签字：项目主要负责人签字：承诺日期：年月日施工单位安全生产承诺书本单位及该工程
项目负责人承诺在该工程施工过程中认真履行下列职责，并依法承担相应责任：一、建立健全安全生产保障体系，按照有关规定足额配备安全管理
人员。认真落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程。二、保证安全生产条件所需资金的投入，不挪用安全作业环境及安全施工措施费
。三、保证安全管理人员和建筑起重机械司机、安装拆卸工、起重信号工、架子工、建筑电工、焊工等特种作业人员持证上岗。四、加强对作业人员
的安全教育培训。作业人员在进场前进行岗前安全生产教育培训；施工前负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业
人员进行交底。五、按规定编制、审批和实施施工组织设计中安全技术措施和施工现场临时用电方案；编制、审批和实施危险性较大的分部分项工程
专项施工方案，并对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案进行专家论证。六、按规定办理建筑起重机械备案、安拆告知及使用登
记。七、严格执行建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准。八、认真开展施工现场安全检查，对查出的隐患及时整改，并做好安全检查
记录情况。九、加强施工现场文明施工、环境保护、扬尘治理、职业健康等管理。十、制定施工现场生产安全事故应急救援方案并适时组织演练。十
一、认真开展施工现场安全生产标准化自评工作。十二、依法依规如实上报生产安全事故。施工单位（盖章）：施工单位法人签字：项目负责人签字
：承诺日期：年月日监理单位安全生产承诺书本单位及该工程项目主要负责人承诺在该工程施工过程中认真履行下列职责，并依法承担相应
责任：一、建立健全安全监理责任制，合理配备监理人员，所设监理人员与委托监理合同的服务内容、期限、工程环境、工程规模等因素相适应，满
足项目安全监理工作的需要。二、针对工程项目特点和现场的实际情况，确定安全监理工作内容、程序、方法和措施并实施。三、认真核查施工总承包单位和分包单位的企业资质和安全生产许可证，以及安全管理人员、特种作业人员持证上岗情况。四、严格审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案及危险性较大的分部分项工程专项施工方案。五、认真履行安全监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。发现存在安全事故隐患的，及时下达限期整改或停工整改指令，并对隐患整改情况进行复查。施工单位拒绝按要求限期整改或停工整改的，及时将情况向建设单位和建设主管部门报告。六、按照有关规定留存安全监理资料，并分类归档、妥善保管。七、依法依规如实上报生产安全事故。监理单位（盖章）：法定代表人签字：项目主要负责人（总监理工程师）签字：承诺日期：年月日 |
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